Gerinccsatornaszűkület

Műtéti technika

Nyaki gerinc szakaszt illetően

A nyaki szakaszon kialakult másodlagos gerinccsatorna szűkület kezelésének különböző módjai lehetnek, melyek közül a választást számos tényező befolyásolja (pl. függ a szűkület hosszanti kiterjedésétől, attól, hogy a szűkítő tényező elől, hátul, vagy kombináltan áll-e fenn, hogy a nyak milyen ívű, a beteg milyen műtétet bír ki várhatóan, stb.).

Kiterjedt, azaz hosszan elnyúló, több porckorong magasságát, a csigolyatestek mögötti teret is érintő szűkületek esetén hátulról és elölről is fel lehet tágítani a gerinccsatornát, de mindkét irányú feltárásnak meg vannak az előnyei és hátrányai így komoly mérlegelést tehetnek az ilyen szűkületek szükségessé.

Hátsó tágítás

A hátsó tágításnak lényegében két eltérő módja van. Az egyik lehetőség a csigolyaívek eltávolítása (laminectomia), az azok közti szalagrendszer megszakításával. Ez amennyiben nem társul stabilizációval, és a nyaki gerincszakasz már kissé vagy lényegesen előre homorú (kyphotikus) úgy járhat később a nyaki deformáció fokozódásával, azaz a nyak előre még homorúbbá válhat. Az ilyen deformáció esélye kiegyenesedet nyaki szakasznál csekélyebb, de előfordulhat. Ha stabilizációt is végzünk, akkor megakadályozható a nyak említett deformációja, de a stabilizált szakaszon nem lesz többet mozgás és a rögzített szakasz alatt vagy felett, a merev és a mozgó szakasz találkozásánál, szomszédos szegmens szindróma alakulhat ki (következő porckorong és csigolyákat összekötő elemek mehetnek tönkre).

A másik módja a hátsó tágításnak a laminoplasztika. A laminoplasztikának több formája van, lényege, hogy a szükséges magasságban a csigolyaívek elvágásával és toldásával, vagy kihajtásával kerül megnövelésre, tágításra a gerinccsatorna átmérője. A hazánkban leggyakrabban alkalmazott módszer szerint egyik oldalon elvágásra kerülnek a csigolyaívek, és a csigolyaíveket kihajtjuk az ellen oldal felé, majd azokat kihajtott helyzetben rögzítjük. Ezzel a technológiával megőrizhető a csigolyaívek közti hátsó szalagrendszer (legalább részben), mozgó marad a gerincszakasz és a gerinccsatornában a gerincvelő is védett marad.

Laminoplasztika

Elülső tágítás

Elölről, ha a szűkület nem terjed túl lényegesen a porckorong magasságán a fej és a talp fele, és a szűkület elölről adódik, akkor egy a nyaki porckorongsérvnél leírt műtéti eljáráshoz hasonlóan a gerinccsatorna feltágítható (lásd nyaki porckorongsérv). Ha a szűkület a csigolya mögött is jelentős, akkor elölről a csigolyatest eltávolítása válhat szükségessé a szomszédos porckorongokkal együtt. Akár több csigolyatest eltávolítása is szükséges lehet, a szűkület hosszanti kiterjedésétől függően. Az eltávolított csigolyatest és porckorongok helyére csigolyapótló prothesis szokott kerülni, vagy csontblokk. A prothesisek lehetnek fém, műanyag alapanyagúak, a csont pedig származhat más emberből (elhunytból), úgy nevezett csontbankból, illetve a betegből magából (általában csípőlapátból kivágva). Ilyen esetekben egy elülső stabilizációval kerül kiegészítésre a csigolyatestpótlása, általában lemezes csavaros rendszerrel. Léteznek speciális prothesisek, melyek önmagukban csavarokkal rögzíthetőek és nem teszik szükségesé a lemezes rögzítést Az elülső felszabadítás során elérhető stabilitás mértékétől függően szükséges lehet az elülső rögzítést hátsó rögzítéssel kiegészíteni.

Nyaki gerincszakaszon látható többszörös gerinccsatornaszűkület

A C5-7 csigolyákat érintő szakaszon végig, mind a porckorongok, mind a C6 csigolya mögött látható gerinccsatornaszűkület a bal oldali MRI képen (oldal irányú kép), valamint a C3-4 csigolya közén, a porckorong magasságában szintén szűkület (nyilak mutatják a szűkületek helyét). A jobb oldali képen a szűkületek oldása utáni állapot látható CT felvételen. A C3-4 csigolya közén porckorong eltávolításával, annak helyére fix távtartó ültetésével és lemezes stabilizációval történt a szűkület megoldása, míg a kiterjedt szűkület esetében két porckorong és a köztük levő csigolyatest részleges eltávolításával, helyükre csigolyapótló prothesis implantációjával és szintén lemezes stabilizációval került megoldásra a szűkület.

A különböző műtéti opciók közül egyénre szabottan kell megválasztani a legmegfelelőbbet. Az említett technológiák kombinálhatók is.

Elülső és hátsó tágítás kombinációja

Az (a) MRI oldalképen három nyíl mutat az elnyúló gerinccsatornaszűkületre, mely döntően porckorongsérvekből és a csigolyatestek hátsó falán végig futó szalag megvastagodásából adódik, azaz a szűkítő tényezők főként a gerinccsatorna elülső oldalán állnak fent. Ezért elülső tágítás kapott első sorban szerepet (b) CT oldalképen nyíl mutat a feltágult gerinccsatornára. A kitágulást egyrészt dupla csigolyatest eltávolítással (szomszédos porckorongokkal együtt), illetve azok fölötti és alatti csigolyák ívének kihajtásával, laminoplasztikájával értük el. (c) röntgen képen látható a műtét végére kialakított elülső és hátsó rögzítés. Nyilak mutatnak a laminoplasztika során kihajtott csigolyaíveket az új pozíciójukban megtartó, apró csavarokkal rögzített lemezekre. (d) képen a szűkület egyik pontján, harántmetszeti kép mutatja MRI-n a durva szűkületet. A porckorongsérv (piros) által okozott gerincvelő (kék) kifli alakúra való összenyomódott állapota látható. (e) és (f) képen pedig a kihajtott csigolyaív és az azt rögzítő lemezek, csavarok láthatók.

A háti gerincszakaszt illetően

A háti szakaszon a gerinccsatorna szűkület önmagában ritkább, mint a nyaki, vagy ágyéki szakaszon. Itt is alapvetően fontos mérlegelni, hogy mi okozza a szűkületet. Tehát elég lehet egy csigolyaív eltávolítás, ezáltal hátulról lehet teret adni a gerincvelőnek, de szükségeltethet a porckorong eltávolítása is. Az előbbi esetben, tehát a csigolyaív eltávolításakor célszerű stabilizációt is végezni, mivel a csigolya ív eltávolításakor a hátsó szalagrendszer megszakad és az instabilitáshoz, a gerincgörbület (kyphosis) fokozódásához vezethet. A második esetet tekintve lásd a háti porckorongsérv fejezetet.

Ágyéki gerincszakaszt illetően

Fontos tisztázni, hogy a gerinccsatorna szűkülete csigolyacsúszással, instabilitással társul-e vagy sem.

Ha nem társul instabilitással, jelentős derékfájdalmakkal, akkor önmagában a gerinccsatorna feltágítása az első választás általában a műtéti lehetőségek közül. Ha instabilitás is társul a szűkülethez vagy a derékfájdalom hangsúlyos, esetleg domináló, akkor a gerinccsatorna feltágításán túl stabilizációval is társítjuk a műtétet (lásd csigolyacsúszás, gerincinstabilitás).

Régebben a gerinccsatorna szűkületét a csigolya ívének, illetve azt a szomszédos ívekhez kapcsoló szalagok eltávolításával kezelték, így hátulról tágítva fel a gerinccsatornát. Praktikusan a gerinccsatorna hátsó falát vették el. A csigolyaív eltávolítását laminectomiának hívják. Ez az eljárás valóban alkalmas kiterjedt gerinccsatorna feltágításra, kaliberének növelésére, de ugyanakkor a csigolyákat hátul összekötő, a gerinc stabilitásában jelentős szerepet játszó szalagrendszer megszakításával is jár, mely végül instabilitáshoz vezethet. Figyelembe véve, hogy maga a gerinccsatorna szűkület alapvetően a csigolyák közti instabilitás eredménye ez a műtéti technológia pedig instabilitást eredményez, így érthetővé válik, hogy ez a típusú műtét lehet, hogy csak rövidtávon hoz jó eredményt, de hosszú távon magába hordozhatja a sikertelenséget. Azért beszélünk feltételes módban, mert van, akinél mégsem jön létre nagyobb instabilitás és nem válik szükségessé újabb műtét.

Laminectomia

A fentiekből adódik, hogy a modern személet szerint vagy nem szabad ilyen durva mértékű csontos, szalagos rendszert károsító beavatkozást végezni, vagy a létrehozott instabilitás miatt a gerincet egyéb módon ismét stabillá kell tenni. A stabilizációt utóbbi esetben a csigolyák összekapcsolásával lehet elérni, melyre számos különböző technika létezik (lásd csigolyacsúszás, gerincinstabilitás). Sajnos a csigolyákat összekötő, fúziós műtéteknek is lehetnek hátulütői, így ezek alkalmazása is körültekintést igényel. Tökéletes megoldás sajnos egyelőre nincs.

Abban az esetben, ha nem kívánunk gerincstabilizációs műtét végezni, akkor általában lehetőség van egy olyan gerinccsatorna tágító műtétre is, mely esetében a gerinccsatorna hátsó elemeit (csigolya ív, íveket összekötő sárgaszalagok, deformált, megnövekedett ízületi részek) csak részben vesszük el, így minimalizálva a szöveti károsítást, a csigolyákat hátul összekötő csontos és szalagos rendszer lehetőség szerinti megkímélésével. Ilyen műtét esetében az ágyéki gerincszakaszon a gerinccsatornában található kemény agyhártya és az ideggyökök felett, illetve a csatorna két oldalán végzünk tágítást; csak egy oldalról hatolva be a gerinccsatornába. Ez esetben áthaladunk a középvonal felett, így az angol túl, vagy át a csúcson („over the top”) kifejezést alkalmazzuk, mely során részben ugyan elvékonyítjuk a csigolya ívet a gerinccsatorna felől, de így meg is őrizzük a csigolyaívek nyúlványai közt húzódó hosszanti szalagrendszer zömét. Sajnos ennek a műtéti technológiának az alkalmazásával sem lehet garantálni, hogy elkerülhető hosszabb távon egy gerincet rögzítő műtét, de van rá esély. Ugyanakkor ez a technológia lényegesen kisebb megterhelést okoz a páciens számára, így elesettebb állapotú beteg esetén is alkalmazható lehet, szemben egy gerincstabilizációs műtéttel.

Ágyéki gerinccsatorna szűkület oldását bemutató sematikus ábra, harántmetszetben

A képen egy ágyéki csigolya látható harántmetszetben. A bal ábrán a feltáró a műtéti terület közelében látható. A középső ábrán a feltárón keresztül megtörtént a gerinccsatorna egyik oldali feltárása. Jobb oldali ábrán pedig egyrészt látható a fúró a gerinccsatornában, ahogy az ellen oldal kerül feltágításra áthaladva a gerinccsatorna „tetején”, azaz túl a csúcson „over the top” módon. Végül pedig a mindkét oldalon feltágított gerinccsatorna került bemutatásra.

Túl a csúcson („over the top”) jellegű, minimál invazív gerinccsatorna feltágítása harántmetszeti képen

Ágyéki gerinccsatorna és szűkületének MRI képe:

A műtét előtti MRI képanyagsoron az első képen az ágyéki L3 és L4 csigolya közén kialakult gerinccsatorna szűkület ábrázolódik harántmetszetben. A második képen, oldalmetszetben mutat kék nyíl a gerinccsatornaszűkületre (a fehér hosszanti sáv a gerinccsatornában az agyvíz, a benne levő szürke szálak az idegrostok és szűkület felett pedig örvény jel). A harmadik képen kékkel kitöltve látszik a gerinccsatorna, míg a negyedik képen egy normál tágasságú gerinccsatorna került kékkel kiszínezésre. A normál átmérő és a beszűkült között a különbség jól látszik.