Bevezető
Az ágyéki gerincszakasz és derék nem ugyan az. A derék tágabb fogalom, felülről a bordakosarak, alulról a csípőlapátok és keresztcsont által határolt terület. Az ágyéki gerincszakasz pedig a gerincnek az alsó 5 csigolyájából álló szakasza, ami a háti gerincszakasz és a keresztcsont között található. Ezeket a fogalmakat érdemesnek találtam tisztázni.
A porckorong fala különböző mértékben károsodhat. Enyhébb esetben a fal (anulus fibrosus) meggyengül és előboltosul, ezt protrúziónak hívjuk. Ha a porckorong fala tovább gyengül és átszakad, akkor extrúzió jön létre. Ez esetben a porckorong belsejét képző rugalmasabb rész (nucleus pulposus) előtüremkedik, a falon keletkezett nyíláson át. Amennyiben egy darab kiszakad a porckorongból és szabaddá válik, azaz elválik a porckorongtól, azt szekvesztrációnak nevezzük.
Az ágyéki szakaszon porckorongsérv jelentkezhet a gerinccsatornában, az abból kilépő oldal csatornában (foramen intervertebrale, melyet hívnak magyarul gyökcsatornának is), vagy azon kívül is kialakulhat. Ezek eltérő irányú és módú beavatkozást tehetnek szükségessé.
Sőt porckorong sérvesedhet az azt határló csigolya zárólemezén keresztül is (ez esetben a csigolyába boltosul a porckorong), ezt Schmorl-herniának nevezik.
Milyen eséllyel fordulhat elő a porckorongsérv kiújulása?
A porckorong falán keletkezett hézag természetes betegséglefolyás és műtét esetén sem zárul. Kiforrott műtéti technológia nincs, amivel zárni lehetne a keletkezett nyílást. Ebből fakad, hogy a porckorongsérv sajnos kiújulhat akkor is, ha műtéttel kezelik és akkor is, ha nem! Ez azért érdekes, mert sokan úgy hiszik, hogy a műtét az, amitől kiújulhat a sérvük és ezért ódzkodnak a műtéttől.
A kiújulás esélye elég magas, irodalomtól függően 7-15%. Sőt van, aki szerint akár 20% is lehet a kiújulási arány. A kiújulás időpontja a műtét után pár naptól évtizedekig is terjedhet.
Természetesen, ha a porckorongsérv műtéte a gerinc stabilizációjával is jár, akkor már nem alakulhat ki újra ugyan azon magasságban sérv (lásd. csigolyacsúszás).
Tünetek
Amennyiben a sérv egy vagy több ideggyök megnyomását, megfeszítését eredményezi, úgy döntően az alsó végtagba sugárzó fájdalom, zsibbadás lép fel. Súlyosabb esetben az adott gyök(ök) által vezérelt izmok gyengülése, bénulása alakulhat ki. Az alsó végtagba sugárzó fájdalmat attól függően, hogy mely ideggyök érintett eltérően nevezik. Ha a nervus ischiadicus (mely testünk leghosszabb és legnagyobb idege), nevű ideg mentén fut le, akkor ischialgiának, vagy isiásznak hívják. Isiásznak hívjuk az alsó végtag hátsó, vagy hátsó külső oldalán lefutó idegi eredetű fájdalmakat. Ha a fájdalom a comb elülső oldalán fut le, a nervus femoralis-nak hívott ideg mentén, akkor femoralgiának hívjuk. Az algos fájdalmat jelent. Előfordulhat, hogy a fájdalom nem a fent megnevezett idegek mentén alakul ki, ezek esetében nem feltétlen használunk speciális megnevezést.
Súlyosabb esetben előfordulhat, hogy a húgyhólyag és a végbél záróizmainak beidegzése is károsodik az úgy nevezett keresztcsonti (sacralis) idegyökök összenyomódása miatt, mely eredménye elsősorban székrekedés, vizelet ürítési nehezítettség. Végeredményben kialakulhat a széklet és vizelet akaratlagos ürítési képtelensége is. Ehhez társulhat a gáttájék, azaz a végbélnyílás körüli érzészavar, érzéskiesés, illetve a combok belső oldalán a lovagló nadrág keményebb részének megfelelő terület érzéscsökkenése, érzéskiesése. Ezt hívják lovaglónadrág érzéscsökkenésnek is. A vizelési, székelési zavar és társuló érzészavar együttesét cauda szindrómának hívják. Előfordulhat nagy méretű sérv esetén, hogy mindkét oldali alsó végtaghoz futó ideggyökök is érintettek, kétoldali tüneteket okozva, melyet tetézheti a már említett cauda szindrómát. Férfiaknál színezheti a képet impotencia is, mivel az erekcióhoz és ejakulációhoz szintén szükség van a keresztcsonti gyökök megfelelő működésére.
Az alsó végtagok izmainak gyengülése és társuló érzészavar végtag ügyetlenséghez, botladozó járáshoz, vagy akár járásképtelenséghez is vezethet, attól függően, hogy melyik ideggyök károsodott.
Amíg a porckorong fala nem szakad szét teljesen, addig jellemző a derékfájdalom. A derékfájdalmat lumbagonak hívjuk. A lumbago nem jelöli a fájdalom okát, tehát bármi okoz is derékfájdalmat, akkor is lumbagonak hívjuk és nem jelöli a fájdalom mértékét, erősségét és okát sem.
Abban az estben, ha a porckorong fala meggyengül, előboltosul (protrudál)a porckorong falában fellépő feszülés vezethet derékfájdalomhoz és egy úttal az előboltosult porckorongrész, ha eléri a mellette levő ideget, akkor azt nyomhatja, irritálhatja és okozhat ideg mentén kisugárzó fájdalmat is.
Ha a porckorong fala teljesen átszakadt és a porckorong tönkrement része kiszakadt a porckorongból, akkor a porckorong falfeszülésének szűntével a derékfájdalom gyakran csillapodik, akár meg is szűnhet. Így sokak számára világossá válhat, hogy mi történt vele, amikor azt tapasztalta, hogy egy darabig a dereka fájt, majd a derékfájdalom megszűnt, de kialakult egy idegi megnyomódásból származó panasz, mint a végtagba sugárzó fájdalom, zsibbadás.
Diagnosztika
A korszerű diagnosztika elemeit az ágyéki gerincszakasz mágneses rezonancia, azaz MRI (Magnetic Resonance Imaging) képalkotása, statikus és dinamikus, több irányú röntgenfelvételek és szükség szerint kiegészítő CT (computed tomography) vizsgálatok képezik első sorban. Ezekhez társulhat az idegek működését értékelő elektrofiziológiai vizsgálatok, mint az EMG (elektromyographia), ENG (elektroneurographia). Az elektrofiziológiai vizsgálatok tulajdon képen az idegrendszer főbb elemeink az ingerültátvezetési képességeit vizsgálják. Továbbá segíthetnek a pontosabb probléma meghatározásban az ideggyökök, vagy csigolyákat összekapcsoló kis ízületek érzéstelenítése szúrással, amit helyi blokád injekciónak nevezünk. Az ilyen szúrások eredménye azt jelzi, hogy a probléma létrehozásában az érzéstelenített anatómiai képlet részt vesz-e.
Műtét előtti ágyéki porckorongsérv
A műtét előtti MRI felvételeken (első kp egy harántmetszeti kép, a második egy oldalkép) a nyilak az L5 csigolya és keresztcsont (S1 szelvény) közti porckorongsérvre mutatnak, mely a gerinccsatornát szűkíti.
Ágyéki porckorongsérv műtét előtt és után
Az (a) MRI képen oldalból látható az ágyéki gerincszakasz. Nyíl mutat az a5. ágyéki csigolya (L5) és a keresztcsont 1. szelvénye (S1) közti porckorongsérvre, valamint a porckorongsérv pirossal került átszínezésre. (c) egy harántmetszeti MRI kép, melyen szintén a sérv látható pirosan és kék nyíl mutat a sérvre. (b) és (c) képen a sérv eltávolítása utáni állapot látható.
Műtéti technika
Az ágyéki porckorongsérv esetén a standard, úgy nevezett nyílt műtét, kb. 3-6 cm-es metszésből történik, modern technika esetén mikroszkóppal. Endoszkópot is próbáltak már (és vannak, akik ma is használják), de az annak bevezetéséhez szükséges metszés sem sokkal kisebb, sem a járat, amit az endoszkóp képez, a rutin feltáróhoz képest. Az endoszkóp hátránya, hogy műtét közben esetleg fellépő komplikációt nehezebb ellátni, mint nyílt műtét esetében, tehát végső soron nyílt műtétté kellhet alakítani az endoszkóposnak induló beavatkozást. Létezik olyan műtéti technika is, hogy bőrön keresztül, lényegében egy szúrásból vezetnek be egy vékony, tű szerű eszközt a porckorongba és a porckorongon belüli fehérjéket megzsugorítva próbálják meg a porckorong előboltosulását, vagy sérvét zsugorítani. A beavatkozás a nemzetközi cikkek alapján nem hozta a várt eredményt. Ez ugyanakkor nem jelenti azt, hogy bizonyos esetekben ne lenne elfogadható az eredmény ezzel a technikával. Az említett porckorongzsugorításos technika főként porckorongelőboltosulás esetén alkalmazható.
A hétköznapokban legelterjedtebb, nyílt műtéti módszer kerül alább részletezésre.
- A gerinccsatornába kis bőrmetszésből, a csigolyák középső, hátra tekintő nyúlványai mentén (ezek tapinthatóak a hát, derék közepén – processus spinosus-ok) való izomleválasztásból, a csigolya ívek közt feszülő, a gerinccsatornát hátulról határoló sárga szalag (ligamentum flavum) eltávolításával és a porckorong feletti csigolya ívéből, illetve alsó ízületi nyúlványából való minimális csonteltávolítással jutunk be.
- Elemeljük a sérvről a megfeszített ideggyököt vagy durazsákot (amiben az idegrostok vannak).
- A gerinccsatornából pedig kivesszük a bedomborodó, vagy oda beszakadt porckorong részletet, ezáltal felszabadítva a megnyomott, megfeszített ideggyököt, gyököket, durazsákot. A felszabadított idegképlet így lehetőséget kap a regenerálódásra.
Ágyéki porckorongsérv műtétének sematikus ábrája
Ha az ideggyök nagyon sérült (amit mivel tokban van nem feltétlen látunk), azzal sajnos műtétileg nem tudnunk mit tenni. A sérv típusától függően elégséges lehet a porckorongtól elvált, úgy nevezet szabad porckorongdarabot eltávolítani, míg más esetben a porckorongtól teljesen el nem váló sérvesedés esetén a porckorong belsejébe is behatolunk és onnan a már szétesett porckorongrészeket is eltávolítjuk.
Másik típusú feltárásra van szükség, ha a porckorongsérv nem a gerinccsatornában, hanem attól oldalra esően a gyökcsatornában, vagy még távolabb, a gyökcsatorna külső bejáratánál alakul ki. Ezen esetben a középvonaltól kissé távolabb történik a metszés és az izomzaton át, vagy izmok határán való izomszétválasztással lehet eljutni azon csigolyák oldalsó nyúlványaihoz és összekapcsoló kisízülethez, melyek közt a sérv található. Ez még kisebb szöveti károsodással jár, mint a standard hátulról, a középvonal felől történő, fent részletezett műtét.
Műtét körüli időszak és lábadozás
A műtét előtt kivizsgálás történik az irányba, hogy a műtét milyen rizikóval, milyen feltételekkel végezhető el, illetve aktuális állapota a betegnek engedi–e a műtét elvégzését.
A kivizsgálás elemei alapvetően laborvizsgálatok (vérvételből, vizelet mintából, orrváladék tenyésztése, vércsoport meghatározása), mellkas röntgenfelvétel, EKG és altató orvosi vizsgálat.
Milyen hosszú a műtét?
A műtét kb. 30-60 perc, az operatőr gyakorlatától és az eset komplikáltságától függően.
Mikor lehet a műtét után felkelni?
Általános esetben a műtét másnapján a beteg felkel és sétál (vannak, akik aznap engedik a beteget felkelni), melyben először gyógytornász asszisztál.
Mikor kerül eltávolításra a műtét során a sebben hagyott draincső?
A műtéteknél vékony csövet hagyunk hátra, melynek célja, hogy a seb zárása után, ha még van szivárgó vérzés, akkor az kiürülhessen a sebből. Ezt a csövet általában másnap távolítjuk el.
Mikor mehet haza a beteg a műtét után?
A műtét után 1-2 nappal engedjük általában haza a pácienseket (van, ahol az ágyéki porckorongsérv sebészet egynapos sebészet keretében zajlik).
Mikor kerülnek ki a varratok, mikor érheti víz a sebet?
Varratszedés kb. 7-10 nappal a műtét után esedékes, addig nem tanácsos, hogy víz érje a sebet. Áztatni a sebet, tehát fürdeni, úszni, akkor lehet, amikor már nem fedi varr a sebvonalat, a seb teljesen gyógyult, azaz heg látható (kb. 4 héttel a műtét után).
Mennyi a lábadozási idő, mikor lehet újra munkába állni?
A műtét után pár hetes kifejezett gerinckíméletet és lépésről-lépésre fokozott gyógytornát javaslunk, mely során a tartós ülés (10-15 percnél tovább tartó) kerülése javasolt. Akinek kifejezett izomgyengülés lépett fel a megszorult ideggyök károsodása következtében, annak szelektív ingeráram kezelésre is szüksége lehet, mely a gyengült izomzat stimulálását célozza. Általánosságban 6 hét után mennek vissza ülő munkakörbe dolgozni a páciensek. Fizikai munkakörbe való visszatérésre lehet, hogy később történik meg (nehéz fizikai munkakörbe akár 3 hónap lábadozás is szükség lehet). Ritkábban, még lassabb a felépülés, illetve markáns kezdeti tünetek és műtét után is fenn maradó tünetek esetén rehabilitáció válhat szükségessé.
A végleges állapot kb. 1 évvel a beavatkozás után értékelhető.
Műtéti rizikók
Természetesen műtéti beavatkozás nem képzelhető el rizikó nélkül. Alább a különféle rizikótényezők kerülnek felsorolásra általánosságban, azok előfordulási esélyével (szakirodalom alapján):
A szövődmények kialakulásának esélyét fokozza első sorban az elhízás, cukorbetegség, idős kor.
- Sebfertőződés esélye 1-3%. Bármely műtétnél, így porckorongsérv műtétnél is a műtéti seb elfertőződhet, annak dacára, hogy steril eszközökkel dolgozunk és fertőtlenítjük a műtéti területet. Az, hogy elfertőződhet egy seb, azért lehet, mert hiába teszünk meg mindent azért, hogy a műtéti területen ne lehessenek kórokozók (műtéti terület fertőtlenítése, eszközök sterilizálása, antibiotikum alkalmazása) azon körülmények közt, amik közt az ember túlélhet, nem lehet a korokozók számát nullára csökkenteni. Tehát a kórokozók számát tudjuk lecsökkenteni, így jobb esélyt adva a beteg immunrendszere számára, hogy a kórokozókat legyőzhesse. A sebfertőződés antibiotikumos kezelést, vagy akár újabb műtéti feltárást, kezelést vonhat maga után.
- A porckorongsérv okozta térszűkület mellett megszorult ideggyök, idegrost károsodásnak esélye 2,6% (nem feltétlen okoz tünetet, vagy maradandó károsodást), következményesen az idegelem által ellátott funkció csökkenése (már meglevő károsodás esetén a annak fokozódása), mely lehet izomerő csökkenés, súlyos esetben bénulás, érzészavar, ízület helyzetérzési zavara, koordinációs zavar, vizelet és székletürítés zavara, férfiaknál impotencia. Más szakirodalom szerint összességében új idegrendszeri károsodás, illetve már meglevő fokozódásának az esélye 1,3%. Ebből széklet és vizeletürítés akaratlagos szabályzásának zavara, akár kiesése léphet fel 0,5% eséllyel.
- A gerinccsatornában levő, agyvizet és idegrostokat, illetve a gyököket tartalmazó zsák (durazsák) sérülése, következményes agyvízcsorgással (8%). Reoperációnál ez akár 28% is lehet. Első sorban sebgyógyulási zavarhoz és agyhártyagyulladásos vezethet. Újabb műtétet vonhat maga után a durazsák sérülése, mely a zsák zárását célozza.
- Műtéti terület bevérzésének esélye 0,5%. A bevérzés az ideggyököket, illetve az idegrostokat tartalmazó zsák összenyomódásához vezethet idegrendszeri károsodást okozva. Ilyen esetben ismételt feltárásból kell a vérömlenyt eltávolítani.
- Minimális eséllyel a gerinc előtt húzódó nagy erek (aorta és ágai, valamint a vena cava inferior és ágai) is sérülhetnek, ha a műtéthez használt eszköz áthalad a porckorong elülső falán, ezen erek sérülése életveszélyes állapotot eredményez, de esélye extrém alacsony (egy-egy esetről számol be a világirodalom).
- Mint minden műtétbe, még a legegyszerűbbnek tűnőbe is (sokszor nem közvetlen a műtétbe, hanem annak következményeibe) bele lehet halni 0,09%.
- Porckorongsérv kiújulási esély 4,4-15%.
- Krónikus derékfájdalom esélye 7-37%.
- Általános szövődmények közé tartozik még a mélyvénás thrombosis.
Műtét után esetleg előforduló problémák
- A műtét után visszamaradhat sokáig nem csillapodó, vagy állandósuló idegi fájdalom, érzészavar.
Ennek oka egyrészt lehet az, hogy hiába került megfelelő módon eltávolításra a porckorongsérv, tehát a műtét hiába volt technikailag sikeres, lassan regenerálódik az ideggyök, vagy végleges károsodás marad vissza, amit a sérv maga okozott. Lehet az is magyarázat, hogy nem teljes a porckorongsérv eltávolítása és az ideggyök továbbra is feszülés, megnyomatás alatt marad. Egyebekben lehet az ok fertőzés, de akár műtét közbeni idegsérülés is.
- Korai javulás a műtét után, majd ismét visszatérő fájdalmak
Ennek magyarázata lehet az, hogy kiújulhat a sérv, tehát újabb porckorong darab nyomulhat a gerinccsatornába, vagy gyökcsatornába. Az is megtörténhet, hogy a porckorong összeesik (hiszen nem kerül pótlásra), így a fölötte levő csigolya közelebb kerül az alatta levőhöz és beszűkülhet a porckorong melletti, két határoló csigolya közt levő gyökcsatorna, ezzel az azon át haladó ideggyök megszorulását okozva. Instabilitás léphet fel a két csigolya közt (mivel a porckorong távtartó, stabilizáló képessége károsodott), amik közt a porckorong károsodott és a létre jövő „lötyögés” miatt irritálódhat a köztük átlépő ideggyök. Heg is képződhet a műtéti területen, a gyök körül. Fertőzés is okozhat ismételt gyöki irritációt.
- Enyhülő alsó végtagi panaszok, fokozódó derékfájdalom
Főként az állhat a hátterében, hogy ugyan az ideggyök felszabadítása megfelelő volt, ezért mérséklődnek az ideggyök megszorulásából fakadó fájdalmak, de instabillá vált a gerinc a műtét során, vagy a porckorong károsodása miatt önmagában és ez pedig derékfájdalmat eredményez.
Megjegyzés
Hosszú távon a korábban (általános rész) említett instabilitás és a kisízületek károsodása oka lehet a tartósan fennmaradó helyi fájdalmaknak. A kisízületek túlterhelődésére a szervezet úgy reagál, hogy csontot termel, hiszen próbál ellenállni a fokozódott erőhatásoknak, mivel a károsodott porckorong már nem képes kielégítő alátámasztást nyújtani a felette levő csigolyának. A többlet csonttal az ízületek deformálódnak, mely a gerinccsatorna és az abból kivezető oldalcsatornák beszűküléséhez vezethet, mely ismételten az idegképletek megszorulását eredményezheti. A szalagok túlterhelődésének eredménye azok megvastagodása (a csigolya ívek közt feszülő sárga szalag esetén), mely szintén a gerinccsatorna beszűküléséhez vezet (lásd gerinccsatorna szűkülete). Az instabilitás mellett a károsodott porckorongon ülő csigolya elcsúszásához (lásd spondylolisthesis) és elbillenéséhez is vezethet. A csigolya megbillenése alapja lehet időskori gerincferdülésnek.
Szerencsés esetben a beteg rendszeres célzott gerincstabilizáló tornával, edzéssel elfogadható, akár tünetmentes állapotban tudja magát tartani és élhet teljes értékű életet. Bár bizonyos extrém terhelést megkívánó munkaköröktől eltilthatják a porckorongsérv betegséget akár sikeresen átvészelő pácienseket is.
Amennyiben pedig a stabilizáló torna sem elég, úgy stabilizációs, sőt akár egyensúlyt korrigáló műtétre lehet szükség, az idegképletek felszabadításával (lásd csigolyaelcsúszás, gerinc instabilitás, felnőttkori gerincferdülés).