Nyaki porckorongsérv

Műtéti technika

A porckorongsérv elhelyezkedésétől függően több behatolási irány (elülső feltárás, vagy hátulsó feltárás), illetve több műtéti technológia szóba jöhet. Két alapvetően különböző műtéti eljárás rendszer létezik, az egyik mozgásmegtartó, a másik nem. A mozgásmegtartó műtét szűkebb indikációs körű, mint a mozgáselvesztéssel járó, azaz ritkábban alkalmazható, több kritériumnak kell az alkalmazásához a betegnek megfelelni.

I. Stabilizációval járó műtét

A legszélesebb körben elterjedt és önmagában vagy kombinációban szinte minden esetben alkalmazható módszer az elülső nyaki feltárásból való porckorongsérv eltávolítás estén.

Ezen esetben a nyakon elől történik a metszés (általában haránt irányban, lehetőleg bőrredőbe helyezve), majd a fő nyaki ereket és a X. agyideget is magába záró hüvely (nervus vagus), valamint a gége, légcső, nyelőcső és hangszalagot vezérlő ideg által képzett együttes közt egy természetes rekeszhatárt szétválasztva jutunk el szemből a gerinchez. A károsodott porckorongot eltávolítjuk, teljes egészében a sérvvel együtt, úgy, hogy közben felszabadítjuk a gerinccsatornában (a porckorong és sérve mögött) a gerincvelőt, illetve szükség szerint az abból kilépő és abba belépő ideggyököket. A porckorong helyére távtartót helyezünk. A távtartó egyrészt önmagában stabilizál, másrészt nem engedi, hogy a felül levő csigolya leüljön az alatta levőre. Harmadrészt a résnél kissé magasabb távtartót beékelve (a csigolyatestek közé, a porckorong helyére), az ideggyököket tartalmazó oldalcsatornák átmérője is fokozható, mintegy indirekt módon felszabadítva ezzel a csatornában húzódó ideggyököket. A távtartó anyaga lehet műanyag és fém, vagy időnként csontdarab. Csontot ma Magyarországon ritkábban alkalmazzuk, de az épül át a legjobban. A csontot lehet a páciensből venni, ez a csípőlapátból szokott történni, de lehet idegen csontot is alkalmazni (elhunytakból). Az legtöbbször használt közel gyűrű alakú műanyag távtartókon keresztül és környezetükben idővel csonthíd képződik azon két csigolya közt, melyek közül a porckorong eltávolításra került, így teljesen stabillá válik a gerinc. Lényegében csontblokk képződik. Az átcsontosodást különböző anyagokkal lehet elősegíteni. Ebből következik, hogy a mozgás ezen műtéti típus esetén elvész a két csigolya közt. A csigolyák elülső oldalára helyezett és arra csavarokkal rögzített lemezzel fokozhatjuk a stabilitást, áthidalva a porcrést.

Abban az esetben, ha az indirekt gyökcsatorna tágítás nem elégséges, úgy a gyökcsatorna elülső falát képező csontos határt is elvesszük, így az ideggyök mivel teljes mértékben láthatóvá válik, annak felszabadulásáról vizuálisan meggyőződhetünk (lásd. gyökcsatornaszűkület).

Elülső nyaki feltárásból való porckorongsérv műtététének sematikus ábrái

1. Eltávolításra kerül a beteg porckorong a hozzá tartozó sérvvel együtt, így felszabadul a sérv mögötti gerincvelő vagy ideggyök.
2-3. A fix távtartó kerül a porckorong helyére és stabilitás fokozása céljából lemezes csavaros rögzítés történik.
A jobb oldali kép az elülső nyaki feltárást reprezentálja. A gerinc látható szemből, a feltárók behelyezése után, illetve látható, hogy a feltáró rendszer a gégét és légcsövet eltolja.

Műtét utáni állapot röntgenfelvételeken

A műtét utáni, szemből és oldalról készült röntgenfelvételeken a nyilak a C5 és C6 csigolyák közül eltávolított porckorongnak a helyére ültetett távtartóból és a két szomszédos csigolyát összekapcsoló lemezes, csavaros rögzítésből álló rendszerre mutatnak.

Mik a stabilizációs műtét hátrányai?

A stabilizációs műtét legfőbb hátránya, hogy a csigolyák közti mozgás elvesztésével a rögzített szakasz alatti és feletti porckorong, illetve csigolyákat összekötő ízületek túlterhelődésével. A szomszédos mozgó csigolyakapcsolatok túlterhelődésének eredménye a normálisnál gyorsabb elhasználódás lehet és akár újabb problémákhoz, pl. újabb porckorongsérv kialakulásához vezethet. Ezt már nem kiújulásnak hívjuk, hiszen eltérő magasságban alakul ki, mint az eredetileg, operált sérv. Ezt szomszédos szegmens szindrómának nevezzük.

Milyen eséllyel alakul ki szomszédos szegmens szindróma?

A különböző irodalmak eltérően állapítják meg a valószínűségét. Van tanulmány, mely szerint kb. 3-5%/év (évente összeadódó jelleggel) a szomszédos szegmens szindróma kialakulási esélye, míg más forrás szerint 10 éven belül 40% az esélye annak, hogy újabb műtétre lesz szükség.

Mennyire szűkül be a nyaki mozgás egy stabilizációval járó nyaki porckorongműtét után?

A műtét előtt, ha készül úgy nevezett funkcionális röntgenfelvétel a nyaki gerincszakaszról, akkor meg lehet konkrétan mondani, hogy mennyi mozgást fog elveszteni a páciens a kérdéses szakasz elmerevítéséből a fej előre és hátra hajtásakor. Általánosságban ez kb. 9-20° egy mozgásszegmens esetén (a 2. nyakcsigolyától lefele). A mozgásszegmens a porckorong és a szomszédos csigolyák, valamint azokat összekötő összes elem együttese. A forgást, tehát a rotációt illetően egy oldalra kb. 7°-ot tud mozdulni a porckorongon ülő csigolya (ez szintén a 2. csigolyától lefele értendő). Tehát összesen kb. 14° forgást veszt el, akinek egy jól működő szegmense kerül elmerevítésre. Itt érdemes megjegyezni, hogy a kopás, elhasználódás során sokszor mire műtétre kerül a páciens, már rég nincs annyi mozgásterjedelme a beteg szakaszon, mint normálisan lenne, így nem is feltétlen tűnik fel számára egy merevítéssel járó műtét által okozott mozgásbeszűkülés.

A stabilizációs műtét komplikáltabb formái

• Több szintes rögzítés
  • A fent részletezett beavatkozás több porckorong esetén egy időben is elvégezhető.
• Csigolyatest eltávolításával járó felszabadítás
  • Előfordulhat, hogy a porckorongsérv darabja a csigolya test mögé szakad a porckorongból és a fenti módszerrel nem távolítható el. Ilyen esetekben csigolyatest eltávolítás válhat szükségessé.
• Elülső és hátsó feltárásból végzett stabilizáció
  • Szükség lehet adott páciens esetében több porckorongot is el kell távolítani és szükségessé válhat a nyakat nem csak elölről stabilizálni (lemezzel és fix csigolyák közti távtartóval), hanem hátulról is egy másik műtéti feltárásból, csavaros-rudas rendszerrel, úgymond 360°-os rögzítést kialakítva.

II. Mozgást megtartó műtét

A mozgásmegtartó műtétek további 2 kategóriára oszthatóak.

a, Az egyik esetben a fent részletezettek szerint járunk el (elülső nyaki feltárásból porckorong eltávolítás, idegképletek felszabadítása) addig a pontig, hogy távtartót helyezünk be a csigolyák közé. Ebben az estben viszont a távtartó mozog. Ezek a távtartók lehetnek kerámiából, fémből, illetve fém és folyadékkal töltött ballon kombinációjából.

Sajnos sokszor azt tapasztalják, hogy a mozgást engedő implantátumok körül is idővel csonthíd képződhet és elmerevedhet a gerinc. A mozgást megőrző protézisek sokkal drágábbak, mint a mindennapokban alkalmazott fix távtartók és az indikációs körük is szűkebb, azaz ritkábban adottak a feltételek a beültetésükhöz. Ez a műtéti megoldás eredményezi a legtermészetesebb állapotot és funkciót.

Discusprothesis implantációja utáni röntgenfelvételek

A műtét utáni röntgenképanyagon a nyíl a C5 és C6 csigolyák közti porckorong helyére került távtartóra mutat. A 2. képen a fej előre hajtásakor készült felvétel, a 3. képen pedig a fej hátra hajtásakor készült felvétel látható, melyek az implantátum elemeinek elmozdulását ábrázolják a két mozgási véghelyzetben.

b, A másik esetében a nyaki porckorongsérv a nyak hátsó oldaláról középvonalas kisebb metszésből kerül eltávolításra úgy, hogy a hátul levő nyakizmokat a gerincről egy kis területen leválasztjuk a problémás oldalon, a gerinccsatorna hátsó falán egy kis ablakot képzünk, így azon keresztül a gerinccsatornában levő porckorongsérv (porckorong darab) eltávolíthatóvá válik. Ez esetben csak a kiszakadt sérvdarab kerül eltávolításra, melynek előnye, hogy a mozgás megmarad azon két csigolya közt, ahol a porckorong sérve kialakult, ugyanakkor a kiújulás esélye is fennmarad, mivel nem az egész porckorong került kivételre. Ennek a műtétnek az az egyik hátránya, hogy a felszabadítani kívánt ideggyök a sérv és az operatőr közt van, tehát a sérvet nem látja teljes egészében a sebész. Ez ahhoz hasonlítható, mintha egy szekrény alól egy hokiütővel próbálnánk meg valamit kihúzni. Ennek a következménye, hogy a felszabadítás teljessége, azaz, hogy a porckorongsérv teljes mértékben, kielégítően eltávolításra került-e, kérdéses marad a műtét után. Másik hátrány, hogy a visszamaradó már károsodott porckorongból újabb darab szakadhat ki, mely újra panaszt okozhat. Harmadik hátrány, mely igen fontos, hogy a porckorong károsodás valamilyen mértékű instabilitással mindig jár, így előfordulhat, hogy a műtétet követően az ideggyök megnyomódásból fakadó tünetek megszűnhetnek, de az instabilitásból adódók nem és ennek eredményeként nyaki fájdalmak maradhatnak vissza. Ez az eljárás is csak válogatott esetekben végezhető el.

Az említett hátrányok miatt ez utóbbi beavatkozásfajta alkalmazása nem gyakori.