Csontritkulásos csigolyaösszeroppanás – Vertebroplasztika

Bevezető
Milyen eséllyel fordul elő újabb csigolyaösszeroppanás, ha már egy kialakult?
Milyen terhelés, baleset esetén léphet fel a csigolyaösszeroppanás csontritkulás mellett?
Milyen tüneteket okoz a csigolyaösszeroppanás?
Milyen további hatása lehet a csigolyaösszeroppanásnak?
Melyik szakaszon fordul elő leggyakrabban csontritkulásos csigolyaösszeroppanás?
Milyen módon kerül kivizsgálásra a csigolyaösszeroppanás?
Kell-e operálni a csontritkulás miatt összeroppant csigolyát?
Milyen nem sebészi kezelési lehetőség van?
Mikor lehet szükség műtéti beavatkozásra a csontritkulás talaján létrejött csigolyaösszeroppanás kapcsán?
Milyen műtéti kezelési lehetőség van?
Milyen jellemző komplikációja, szövődménye lehet a csigolyatest feltöltésének?
Meddig jön szóba vertebroplasztika vagy kyphoplasztika elvégzése a törés után?
Mennyi ideig kell a vertebroplasztika után a kórházban tartózkodni, milyen hosszú a lábadozás?

Bevezető

A csontritkulás (osteoporosis) első sorban a középkorú és idős nőket, valamint az idős férfiakat érinti.

Csontritkulás a csontsűrűség vizsgálati értékeket tekintve a T-score (pontozás) -2,5 alatti értékénél áll fenn.

Főként nőknél menopauza után célszerű időszakosan csontsűrűségvizsgálatot (osteodenzitometriai vizsgálat) végezni annak érdekében, hogy a szövődmények elkerülésére a lehető legjobb esélyeket adjuk meg az időben kezdett, megfelelő anti-osteoporotikus kezeléssel.

A csontsűrűség T-score pontozásánál -2 alatti érték esetén 4-6x nagyobb a csonttörés esélye balesetben, mint a normál csontozatúak körében.

Milyen eséllyel fordul elő újabb csigolyaösszeroppanás, ha már egy kialakult?

Egy törés kialakulás esetén annak az esélye, hogy egy újabb csigolya összeroppanjon 5x-ösre nő. Két csigolya összeroppanása után a következő csigolyatörés esélye 12x-sre nő. Ennek az az oka, hogy a csigolya összeroppanásával az legtöbbször ék alakúvá válik, így az adott csigolya feletti gerincszakasz előrébb dől, mint korábban. A gerinc egyensúlyvonala előrébb kerülvén, a csigolyatesteken nem megfelelő helyen húzódva át, azok túlterhelődéséhez, összeroppanásához vezethet.

Milyen terhelés, baleset esetén léphet fel a csigolyaösszeroppanás csontritkulás mellett?

A csontritkulás mellett minimális sérülés esetén, vagy akár egy nagyobb tárgy megemelése, vagy előre hajolt törzzsel végzett emelés során felléphet a csigolya összeroppanása.

Milyen tüneteket okoz a csigolyaösszeroppanás?

Első sorban helyi fájdalmat okoz a csigolya összeroppanása. Tehát a megroppant csigolya és környezete fájdalmas, nyomásra érzékeny lehet. Ugyanakkor a fájdalmak távolabbra is húzódhatnak, mind az izmok, azok pólyájának túlterhelődése, illetve beidegzési sajátságok miatt. Például hát, derék átmenetbeni csigolya megroppanásakor jóval lejjebb a derékban, akár a keresztcsont felett is jelentkezhet fájdalom.
A fájdalom döntően terhelésre fokozódik, azaz üléskor, álláskor mozgáskor, fekve pedig enyhül, szűnik. Sokan számolnak be olyan érzetről, mintha egy a derekukban érzett roppanás érzet után nem tudnák megtartani a törzsüket álló helyzetben.
Súlyosabb esetben a csigolya deformációja a megroppant csigolya által határolt, gerinccsatornából ki és belépő idegeknek helyet adó csatornák (foramen intervertebrale) beszűkülését, illetve a gerinccsatorna beszűkülését eredményezheti. Így ideggyöki, gerincvelői, illetve idegrosti megnyomódás léphet fel (attól függően, hogy melyik csigolya roppant össze), melyek idegrendszeri funkciócsökkenést, illetve adott gyök mentén kisugárzó fájdalmat okozhat.
A csigolya deformációja, összeroppanása vezethet a gerinc jelentős mértékű szöglettöréséhez, hétköznapi megfogalmazással púposodást okozva (lásd gerincegyensúly).
A törés eredményezhet instabil állapotot is a gerincben, mely a fájdalom kívül azzal járhat, hogy a még ép idegrendszeri funkciókat is veszélyezteti.

Milyen további hatása lehet a csigolyaösszeroppanásnak?

A háti gerincgörbület fokozódásával, vagy az ágyéki gerincszakasz görbületi ívnek csökkenésével a törzs előre dől, a súlyvonal előre helyeződik. Ez további csigolyák összeroppanását eredményezheti, illetve kopásos folyamatok felgyorsulását és a gerincet álló helyzetben függőlegesen tartó izmok túlterhelődését, elfáradását, következményes derékfájdalommal (lásd gerincegyensúly).

Melyik szakaszon fordul elő leggyakrabban csontritkulásos csigolyaösszeroppanás?

A hát és derék átmenetben (háti 12 és ágyéki 1-2 csigolyákon)

Milyen módon kerül kivizsgálásra a csigolyaösszeroppanás?

Röntgen, CT, MRI vizsgálatok azok, melyek fényt derítenek egy csigolyaösszeroppanására. A röntgen és CT vizsgálatok alapján, ha csak nem áll rendelkezésre az összehasonlítás alapjául szolgáló, nem túl régen készült felvétel, akkor sok esetben nem lehet megmondani, hogy a törés friss-e. A törés egyértelmű frissessége MRI alapján állapítható meg (ezt mutatja be a következő ábrasor).

Az (a) képen két összeroppant csigolyára mutatnak a nyilak egy oldal röntgenképen. (b) CT képen ugyan ezek a törések láthatók. (c) képen MRI mutatja szintén ezeket a töréseket, úgy nevezettT2 szekvencián, míg (d) szintén MRI képen (STIR szekvencia) látható, hogy az alul levő összeroppant csigolya „világít”, ami azt jelenti, hogy friss a törés, míg a felül levő nem „világít”, ami azt jelzi, hogy az régi törés.

Kell-e operálni a csontritkulás miatt összeroppant csigolyát?

A csontritkulás talaján összeroppant csigolya a legtöbb esetben idővel spontán, azaz magától is összeforr (igaz deformált alakban).

Milyen nem sebészi kezelési lehetőség van?

Rövid ideig tartó ágynyugalom, melyet megfelelő fájdalomcsillapítás mellett mobilizáció követ, gyógytornával. Külső rögzítés alkalmazható (fűző).

Időszakosan röntgennel kontrollálandó a törés alakulása.

Amennyiben nem volt ismert a csontritkulás, úgy mielőbb csontsűrűség vizsgálat indokolt és csontritkulást gátló gyógyszeres kezelés elindítása javasolt.

Hónapok alatt a törött csigolya összeforrhat.

Mikor lehet szükség műtéti beavatkozásra a csontritkulás talaján létrejött csigolyaösszeroppanás kapcsán?

Akkor, ha a fájdalmak tolerálhatatlanok, tehát a konzervatív, azaz a nem sebészi kezelés kudarca esetén.

Neurológiai eltérés (törés miatt kialakult idegelem megnyomódása, következményes funkciócsökkenéssel) esetében.

Súlyos fokú deformitás esetén, amennyiben az jelentős fájdalommal vagy idegrendszeri eltéréssel társul.

Milyen műtéti kezelési lehetőség van?

Vertebroplasztika

Amennyiben a fájdalomcsillapítás a cél, jelentősebb deformitáskorrekcióra nincs szükség, sem az idegelemek felszabadítására, akkor a legegyszerűbb beavatkozás a vertebroplasztika. A vertebroplasztika a csigolyába folyékony halmazállapotban való stabilizáló anyag befecskendezését jelenti, mely esetén a befecskendezett anyag szétterül a csontgerendák közt (mintha egy barlangrendszert töltenénk fel), majd megköt és stabilizálja a törtdarabokat. Végeredményben ez egyrészt stabilitást nyújt, másrészt csökkenti ennek következtében a fájdalmat. A befecskendezés vagy helyi érzéstelenítésben, vagy altatásban szokott történni. A beavatkozáshoz, hason fekvő helyzetben, egy kb. 3-5 mm-es bőrmetszésből az izomzaton keresztül hátulról vezetünk a töltendő csigolyába egy vékony csövet, melyen keresztül injektáljuk be a stabilizáló, hétköznapi nyelvben csontcementnek hívott anyagot. Ez az anyag a legtöbb esetben polymethylmetacrilát (PMMA).

Vertebroplasztika sematikus ábrája

Az említett PMMA „csontcement” nem szívdók fel, nem épül át. Ilyen anyagot 50 éves kor felett szokás alkalmazni.

Létezik átépülő „csontcement” is, de jóval drágább, nehezebb vele dolgozni, így a hétköznapi rutinban nem kerül alkalmazásra.

Az említett PMMA „csontcement” nem szívdók fel, nem épül át. Ilyen anyagot 50 éves kor felett szokás alkalmazni.

Létezik átépülő „csontcement” is, de jóval drágább, nehezebb vele dolgozni, így a hétköznapi rutinban nem kerül alkalmazásra.

Kyphoplasztika

A kyphoplasztika hasonló a vertebroplasztikához, de ez esetben a csigolyatestbe egy felfújható ballont vezetünk, majd azzal a csigolya test berogyott zárólemezét megpróbáljuk helyére emelni és csak az után kerül a „csontcement” betöltésre, így megtartva a rekonstruált állapotot. Tehát a kyphosis, azaz a gerinc oldal irányból való szemlélésekor látható előre való görbülésének korrekcióját, plasztikáját célzó beavatkozás a kyphoplasztika. Ez a beavatkozás akkor lehetséges, ha igazán friss a törés és még mobilis a megrogyott zárólemez.

Kyphoplasztika sematikus ábrája

Csavaros-rudas gerincstabilizáció

A csavaros rudas rögzítésre akkor lehet szükség csontritkulásos csigolyaösszeroppanás esetén, amikor jelentős mértékű a törés által okozott deformitás vagy instabilitás illetve, ha az idegelemek felszabadítására is szükség van (mely önmagában fokozhatja a törés által okozott instabilitást) és a vertebroplaszika, kyphoplasztika nem adna kielégítő stabilitást.

Külön említendők azok az esetek, amikor nem egy egyszerű csigolyaösszeroppanásról van szó, hanem a csontritkulással bíró beteg esetében nagyobb energiájú baleset eredménye a csigolyatörés. Ilyen esetekben soksor a vertebroplasztika vagy kyphoplasztika önmagában nem elegendő és nagyobb stabilitást adó rögzítésre lehet szükség.

A csavaros-rudas rögzítésnek több féle technológiája van. A lényege, hogy a törött és a környező csigolyákba csavarokat vezetünk, majd azokat rudakkal kötjük össze. Így a törött csigolyát áthidalva stabilizáljuk azt. A megritkult csontállományban való rögzítés kihívások elé állítja az orvosokat és nem minden esetben oldható meg!

Vannak speciális csavarok, melyek menetszáma a különböző részein eltér. A magasabb menteszámú (azaz sűrűbb menetű) résszel fokozható a ritkult állományú csigolyában a csavar stabilitása.
Olyan csavarok is léteznek, melyek vége lyukacsos és a tengelyükben levő csatornán keresztül „csontcementet” fecskendezve be a csavaron keresztül a csigolyába, a cement kifolyik a csavar végén levő nyílásokon át a csigolyatestbe, így lehorgonyozza a csavart a környezetébe (úgy néz ki, mint egy csillagszóró, vagy buzogány a töltés végére).
A csavarok stabilitása úgy is fokozható, hogy a csigolyatestbe ugyanúgy hátulról bevezetésre kerül a csavar, mint a szokványos módon, de elől a csavar hegye átüti a csigolyatest elülső falát, így két falban rögzülve a csavar szintén stabilabb, mintha a rutin módon csak egyik falon menne be a csavar és a vége a megritkult állományú csigolyatestben végződne. A két falban tartó csavaros rögzítést bicorticalis rögzítésnek hívják.
Az is egy stabilizálási lehetőség, hogy a vertebroplasztikához hasonló módon csontcementet fecskendezünk a csigolyatestbe, majd utána csavarjuk be a csavart a cementtel töltött csigolyába.
Léteznek egyéb speciális csavarok, melyek csigolyatestben levő vége szétnyitható, de ilyeneket Magyarországon nem alkalmazunk.

Szükség szerint a törött csigolyát pótolni is kellhet, melyhez különböző csigolyapótló prothesisek alkalmazhatóak.

Csigolyatest pótlással járó, csontcementtel erősített csavaros-rudas rögzítés

ágyéki csigolya törésére mutat a nyíl (a) képen. (b) kép egy CT rekonstrukciós oldalkép, melyen a törött csigolya eltávolítása után, annak helyére ültetett csigolyapótló prothesis és a szomszédos csigolyákba vezetett csavarok vége körüli „csontcementfelhő” látható, a szöglettörés rekonstrukciójával. (c) képen ugyan az látható, mint a (b) képen, csak röntgenfelvétel ábrázolja. (d) képen, CT harántfelvételen látható egy csigolyatestben a csavarok és azok vége körül a befecskendezett csontcement. (e) kép egy CT-ből rekonstruált 3D-s kép.

Milyen jellemző komplikációja, szövődménye lehet a csigolyatest feltöltésének?

A PMMA-val történő beavatkozás hátránya az lehet, hogy a megtöltött csigolya keményebbé vállhat, mint a szomszédosok, így azok összeroppanhatnak.
További hátránya lehet, hogy reoperáció szükségessége esetén az eltávolítása igen nehézkes, sok esetben csak a megtöltött csigolyával együtt tehető meg.
Az immunrendszer számára nem elérhető, úgy nevezett inert anyag a „csontcement”, mely bakteriális helyi fertőződés esetén ahhoz vezethet, hogy nem gyógyul a gyulladás, míg ez az anyag a szervezetben van.
A „csontcement” a töltendő csigolyából részben a törésvonalak mentén részben pedig a csigolyából a vért elvezető erek fele kiléphet a töltés folyamata során. Ha a csontcement a törött csigolyából a szomszédos porckorongba lép ki, azt túl keménnyé teheti és a szomszéd csigolya könnyebben összeroppanhat. Ha a törött csigolyából elé, vagy mellé lép ki a „cement”, az általában nem jár problémával. Ha az elvezető vénák mentén lép ki, akkor egyrészt elsodródhat a szív, onnan pedig a tüdő felé, abban embolizációt okozva, azaz apró darabok érelzáródást okozhatnak a tüdőben, mely a gázcserében okozhat gondot, illetve megnövelve a szív ellenállását, amikor a tüdő fele pumpálja a vért, végeredményben légzési, keringési elégtelenséghez vezethet. Az elsodródott „csontcement” tüneteket okozó tüdőembilizációja nagyon ritka. Végül pedig a csontcement kiléphet az ereken és a törvonalakon át a gerinccsatornába, gyökcsatornába, ott megnyomva az idegképleteket. Ilyen esetben a kifolyt és megszilárdult csontcement eltávolítása válhat szükségessé a gerinccsatornából, nyílt műtét során.

Meddig jön szóba vertebroplasztika vagy kyphoplasztika elvégzése a törés után?

Vertebroplasztika 6 hónapig elvégezhető a törés után.

Kyphoplasztika általában maximum 3 hónapig a törés után végezhető el.

Mennyi ideig kell a vertebroplasztika után a kórházban tartózkodni, milyen hosszú a lábadozás?

A befecskendezett csontcement pár perc alatt megköt, utána a beteg felkelhet, terhelés stabil. A fájdalmak a beavatkozást követően gyorsan enyhülnek. Ezzel együtt természetesen fájdalomcsillapítóra még szükség lehet és a fájdalmak is lehet, hogy fokozatosan, lassan enyhülnek. Lényegében a beavatkozás egynapos sebészet keretein belül elvégezhető. A beavatkozás napján, vagy másnap végzett kontroll röntgenfelvétel után a páciens távozhat.

A továbbiakban a konzervatív kezelésnél alkalmazott gyógytornára szükség van.

A kyphoplasztikára is ez vonatkozik.

A csavaros-rudas stabilizációval járó nagyobb műtétek már általában hosszabb lábadozást, felépülést igényelnek, mely a törés típusától, a műtét kiterjedtségétől, az életkortól, a biológiai állapottól nagyban függenek.