Minimál invazív
gerincműtétek

Mi az újdonság a gerincsebészetben?

Az igazi újdonság a gerincsebészeti beavatkozások terén a minimál invazív gerincstabilizáció (pár éve alkalmazott)!

Minimál invazív gerinctabilizáló rendszer

Mit jelent az, hogy minimál invazív sebészet?

A minimál invazív műtét azt jelenti általánosságban, hogy a megszokott, úgynevezett hagyományos, vagy más néven standard műtéti feltárásokhoz képest lényegesen kisebb behatolási kapuból, jóval kisebb szövetkárosításból érjük el a célt és hatjuk végre a szükséges beavatkozást.

Mi az előnye a minimál invazív gerincsebészetnek?

A minimál invazív beavatkozások előnye a hagyományosakkal szemben, hogy mivel kicsi a sebzés, általában gyorsabb a felépülés, kisebb a vérvesztés, ritkábban fordul elő fertőzés a műtét következményeként és végül kozmetikai szempontból is esztétikusabb.

Összességében a minimál invazív műtétek után a páciensek gyorsabban épülnek fel, hamarabb hagyhatják el a kórházat, hamarabb válnak terhelhetőkké és munkaképessé.

A minimál invazív módon végzett műtétek sok olyan esetben is lehetővé teszik egy beteg műtéti kezelését, amikor a standard feltárásos műtétekkel járó megterhelés mellett már nem tartanánk a beteget műtétre alkalmasnak (például idős, elesett állapotú vagy súlyosan sérült beteg esetén).

Minimál invazív ágyéki gerinc feltárás szemben a hagyományos, standard feltárással

Jól látható, hogy míg a bal ábrán a minimál invazív gerincfeltárásnál egy kis metszésből, egy cső szerű feltárón keresztül zajlik a műtét, addig a jobb ábrán látható standard feltárás során a gerincről szélesen leválasztásra került az izomzat.

Kik és hol végeznek minimál invazív gerincstabilizációs, – fúziós műtéteteket?

A gerincsebészetben számos különböző beavatkozást végzünk hagyományos és minimál invazív módon egyaránt. A minimál invazív technológiák közül számos több éve jelen van a világon és számos verziója hazánkban is évek óta használatos. Ugyanakkor főként a minimál invazív gerincstabilizációs műtétek, azok közül is a rudas-csavaros rögzítéssel, csigolyák, vagy porckorongok helyére való távtartók ültetésével járók csak pár éve zajlanak Magyarországon, jelenleg is csak kis számban és csak pár helyen.

Ennek fő okai közül az egyik, hogy valószínűleg azok számára, akik a hagyományos feltárásokban szereztek jártasságot és évtizedek óta azokat alkalmazzák, azok közül sokak számára nehéz váltani a minimál invazívra, hiszen úgy csinálják jól, ahogy megszokták, ahogy sok műtétet végeztek és nem szívesen váltanak egy általuk nem begyakorolt technikára. Másik fő ok lehet, hogy sokak számára kényelmetlen a minimál invazív műtéteknél alkalmazott szűk, cső szerű feltárókon át dolgozni. Harmadrészt a minimál invazív módon berakható implantátumok egy része lényegesen drágább, mint a hagyományos módon beültethetők, így azokon a helyeken, ahol évente kevés gerincstabilizációs műtét zajlik és egyébként is alacsony az OEP általi implantátum finanszírozás, ott kevésbé fér bele a keretbe a drágább implantátum alkalmazása.

Szerencsémre azokban az években, amikor lehetőség nyílt az újabb, minimál invazív háti és ágyéki gerincszakasz stabilizációs technológiák bevezetésére hazánkban, akkor ez elsők közé léphettem, akik azokat használhatták és tulajdonképpen egyike lettem ezen technológiák bevezetőjének országunkban. 2013-óta végzek minimál invazív gerincstabilizációs műtéteket. Jelenleg tudomásom szerint nagyobb számban Pécsett a Pécsi Idegsebészeti Klinikán és Budapesten a Honvédkórházban, végzik a legtöbb ilyen beavatkozást. Jelenleg osztályunkon én végzem a legtöbb minimál invazív gerincstabilizációs műtétet.

Minden esetben alkalmazható a minimál invazív technológia a gerincsebészetben?

Természetesen nem, számos betegség, probléma esetén még nem tudunk minimál invazív úton műtétet végezni. Ugyanakkor a sebészek szeretik a kihívásokat és mind untalan feszegetik a határokat, azaz egyre komplikáltabb beavatkozásokat is igyekeznek minimál invazív úton elvégezni.

Azt gondolom, hogy a felfedezési vágy és törekvés az ismeretlen meghódítására, határaink feszítésére értékelendő tulajdonságok, de ezek mellett a józan ész, az előny és hátrány mérlegelése is rendkívül fontos, hiszen orvosként betegeket látunk el.

Adott konkrét probléma esetén lehet, hogy még, ha azt meg is lehetne oldani minimál invazív úton, nagyobb biztonsággal tudja megoldani az opertőr nyílt, standard feltárásból.

Milyen beavatkozásokat végeznek minimál invazív módon a gerincen?

Minimál invazív beavatkozások közé sorolják:

  • a csigolyákat összekapcsoló kisízületekbe és azok környezetébe, illetve a gerincből ki- és belépő idegekhez, vagy a gerinccsatornába a kemény agyhártya köré (epiduralian) adott, célzott (akár CT vagy képerősítő célzottan adott) injekciókat.
  • Az agyvíz szúrásból való kontrasztanyaggal történő megfestését, úgy nevezett myelographiat.
  • A porckorong kontrasztanyaggal való megfestését, a discographiat, mely szintén tűvel való szúrásból történik (értékelése kérdéses, ma már ritkán alkalmazzák).
  • A porckorongok lézeres vagy hővel történő zsugorító műtétét, melyet a porckorong falának előboltosulása esetén szoktak végezni, ha az elődomborodó rész a mellett futó ideg megnyomását és abból fakadó tüneteket okoz. Ezen beavatkozás is apró szúrásból, lényegében egy vastagabb tűn keresztül történik és célja, hogy a porckorong zsugorításával az elődomborodó fal visszahúzódjon. Ezt hívják egyesek lézeres porckorongsérv műtétnek, noha ez esetben nincs szó sérvről, mivel a porckorong fala nem szakadt át, csak előboltosul, amit protrusionak hívunk. (Sok tanulmány szerint nem jobb, mint a nyílt műtét, illetve kimenetele, hasznosság tekintetében kérdéses, így ezt kevesen végzik.)
  • A csigolyákat összekapcsoló kisízületek beidegzésének hővel való elölését (mely szintén apró szúrásból történik), melyet thermofacetectomiának hívnak.
  • Bőrön keresztüli csigolyákból való szövettani mintavételt, azaz biopsziát (lásd szövettani mintavétel).
  • A megroppant csigolyák bőrön keresztül, kis szúrásból, a csigolyába vezetett vékony csövön át történő „csontcementtel” való feltöltését is, melyet vertebroplasztikának hívunk (lásd csontritkulásos csigolyaösszeroppanás). Ugyan ez is gerincstabilizációs műtét, de komplikáltsága egy fúziós műtéthez, vagy egy kiterjedtebb rudas-csavaros rögzítéssel járó törés rögzítéséhez képest messze elmarad.
  • A vertebroplasztikához hasonló, a megroppant csigolya alsó vagy felső zárólemezének kiemelésével járó kyphoplasztikát, mely esetében a „csontcementes” töltést megelőzően egy a csigolyatestben felfújt ballonnal kerül a megrogyott zárólemez kiemelésre (lásd csontritkulásos csigolyaösszeroppanás).
  • Endoszkópos beavatkozásokat, melyek hazánkban nem terjedtek el. Tudomásom szerint a gerincet illetően Magyarországon, csak ágyéki (derék) gerincszakaszon levő porckorongsérv és gerinccsatornaszűkület esetén alkalmaznak endoszkópos műtétet és azt is csak egy ember végzi. Várhatóan annak, hogy az endoszkópia a gerincsebészetben ezidáig nem terjedt el hazánkban számos oka van. Egyrészt az endoszkópos eszközpark igen drága, másrészt az endoszkópos eszközök alkalmazásába való beletanulás időigényes, erősen eltér a hagyományos eszközök használatától, harmadrészt az endoszkópos műtétekkel elért eredmények a nemzetközi irodalom alapján nem jobbak, mint a nyílt műtéttel elértek, negyedrészt a műtét közben esetleg fellépő szövődmények ellátása nehézkesebb, mint nyílt műtét esetén. Időnként ilyen esetekben az endoszkópos műtétet át kell alakítani nyílt műtétté. Az ágyéki porckorongsérv eltávolításához az endoszkóp bevezetéséhez szükséges metszés nem sokkal kisebb, mint a mikroszkópos porckorongsérv eltávolításához behelyezett feltárónak szükséges metszés mérete, viszont a feltárón keresztül zajló műtétnél a komplikáció is könnyebben elhárítható. Az viszont igaz, hogy a mikroszkóp nélkül végzett porckorongsérv műtétnél sokszor ejtenek lényegesen nagyobb metszést, mint az endoszkópos esetében. Az említett okok miatt endoszkópos műtétet nem végzek, számomra a gerinc esetében nem meggyőző az előnye a nyílt műtéthez képest.
  • A hagyományostól lényegesen kisebb behatolási kapun át történő műtéteket. Ezek széles spektrumban történhetnek a porckorongsérv műtéttől, a gerinccsatorna feltágításától a csigolyatest vagy porckorong eltávolításán (azok helyére távtartó ültetésével) át, daganat eltávolításig. Sok esetben úgynevezett speciális minimál invazív feltárókon keresztül zajlik a műtét, melyek lényege, hogy a behatoláshoz a szövetek közt képzett „alagút” falait tartsák meg, hogy az alagút fala ne essen össze, illetve ne domborodjon be a műtéti csatornába. Ezek sokszor tubusokhoz hasonlítanak, illetve lapokhoz, melyek egymástól széthúzhatók, egy centrum felől a szélek felé. Az összes olyan műtét ide sorolható, ahol a megszokott, hagyományos feltárástól jóval kisebb kapun keresztül történik a beavatkozás. Ide sorolható például a mikroszkópos ágyéki porckorongsérvműtét-microdiscectomia- is, melyhez megfelelő feltáró esetén elég kb. 3-4 cm-es bőrmetszést ejteni (lásd ágyéki porckorongsérv).
  • A gerincstabilizáció céljából történő percutan csavarozást. A percutan azt jelenti, hogy bőrön keresztüli a beavatkozás. Jelen esetben ez azt tükrözi, hogy a gerincrögzítésben részt vevő csavarokat nem egy megszokott, hagyományos nagy metszésből, az izomzat leválasztásával, a gerinc szabad szemmel láthatóvá tétele után vezetjük be, hanem a bőrön, illetve alatta az izom pólyáján (fascia) ejtett kb. 2 cm-es metszésből, az izmon át hajtjuk be a csavarokat a csigolyákba. A csavarokat összekötő, a csigolyákat egymáshoz kapcsoló rudakat pedig vagy segédmetszésből, vagy a sorban utolsó csavar bemeneti nyílásán keresztül helyezzük be (lásd csigolyacsúszás, csigolyatörés). A bőrön keresztüli csavarozási technológia, azaz minimál invazív fixáció, számos gerinctörés esetén alkalmazható, például kifejezetten előnyös lehet súlyos sérültek ellátása esetén, ahol gyors műtétre van szükség és kis sebzésre, hogy a sérült szervezetet a lehető legkevésbé terheljük tovább az alap sérülésen túl a műtéttel. A fixatio során nem cél a különböző csigolyák egymással való összenövesztése.
  • Fenti kettőből, azaz a minimál invazív feltáró alkalmazásának és a percutan csavarozási technikának az ötvözéséből adódik a minimál invazív fúzió (lásd még csigolyacsúszás), mely manapság a csigolyák csavaros, rudas rendszerrel való összerögzítését és a csigolyák közt csonthíd képzését jelenti, melynek eredménye a csigolyák összenövése, azaz fúziója. A leggyakrabban a csonthíd képzése a csigolyatestek közt, a porckorong eltávolításából, annak helyére távtartó és csont behelyezésével történik.
  • Gerincdeformitás is kezelhető bizonyos esetekben minimál invazív technológiával, azaz a csavarok és a csigolya közti távtartók behelyezése, sorozatfúzió formájában is történhet ilyen technológiával. Gerincdeformitások esetén kombinálásra kerülhet a minimál invazív technika és a hagyományos feltárásból történő technika alkalmazása, lényegében hibrid megoldást eredményezve (lásd gerincferdülés)

Standard és minimál invazív gerincstabilizáció, fúzió összehasonlítása

Az alapvető különbség a standard, nyílt műtéti technikák és a minimál invazív, kis nyílásokon át történő (sok esetben fedettnek hívott) beavatkozások közt a bőrmetszések mérete, a szövetek le és szétválasztásának mértéke. A hagyományos, nyílt feltárások során nagyobbak a metszések, a szövetek roncsolása, mint a kis feltárásokkal párosuló minimál invazív társaik esetén.

A minimál invazív feltárások sok esetben lehetőséget nyújtanak olyan betegek ellátásra is, akik esetén a nyílt műtétek rizikója már túlmutatna a racionálisan vállalható mértéken. Ez az előnye a minimál invazív műtéti technikáknak jól hasznosítható idős betegek, súlyos sérültek, vagy számos társbetegséggel bíró páciensek esetében.

Gerinctörés esetén

A könnyebb érthetőség és elképzelhetőség érdekében: például egy háti gerincszakaszon kialakult törésnél, mely például 5 csigolya összekapcsolását igényli standard, nyílt hátsó gerincfixatio esetén, a testmagasságtól függően kb. 20-25 cm-es középvonalas, gerinc feletti bőrmetszést igényel, az izomzat két oldalra csontig való leválasztásával, mely a csigolyákba való csavarok behelyezéséhez szükséges.

Ezzel szemben minimál invazív gerincfixatio esetén a gerinc hátsó, tapintható nyúlványai mentén két oldalt kis, kb. 2 cm-es, csavaronként 1-1 metszésből, az izomzat leválasztása nélkül, az izomzaton keresztül bevezethetők a csavarok és a csavarokat összekötő rudak.

Csigolyák kapcsolatát érintő elhasználódásos, vagy fejlődési zavarból fakadó rendellenesség esetén

Például, ha két csigolya összenövesztésére, stabilizálására van szükség a porckorong eltávolításával, annak helyére távtartó beültetésével és a csigolyák csavaros-rudas rendszerrel való összerögzítésével, amit fúziónak hívunk, akkor a hagyományos nyílt, hátulról történő műtét esetén a törésellátáshoz hasonlóan fel kell tárni és láthatóvá kell tenni a gerincet hátulról.

A minimál invazív beavatkozásnál is látható váll kell természetesen tenni a gerinc bizonyos elemeit, de azt a hagyományos középvonalas feltárshoz képest jóval kisebb, a középvonaltól oldalra ejtett metszésekből tesszük meg.

Minimál invazív fúzió

Minimál invazív feltáró rendszeren keresztül látható két, a csigolyákba vezetett csavar és az azokat összekötő rúd az alábbi bal képen és ugyan azon a feltárón keresztül zajló műtét a jobb képen.

Minimál invazív gerincműtét szemben a nyílt, standarddal

Példa

Az alábbi ábrasoron a standard, nyitott módon végzett egyik (TLIF) gerincstabilizációs műtéti technika sematikus folyamatábrája látható a felső sorban, míg ugyan annak a technikának a minimál invazív (úgy nevezett fedett, kis nyíláson át zajló) formája látható az alsó soron.

Balról jobbara haladva a harántmetszeti képeken a porckorong eltávolításának folyamata, a két csigolya közti tér fúzióra, azaz a két csigolya összenövesztésére való előkészítésének folyamata látható. A 4. ábrán a csigolyák közé, a porckorong helyére a távtartó implantátum behelyezése figyelhető meg. A legutolsó ábrán pedig a végállapot látható.

A felső sorban, mely a hagyományos nyílt feltárást mutatja, jól látható, hogy a gerincről az izomzat mindkét oldalon leválasztásra került hátulról. Az alsó ábrasoron pedig egy kis nyíláson át, egy cső szerű feltáró rendszeren keresztül történik a beavatkozás az izomzat érdemi leválasztása nélkül, minimál invazív módon!

A fenti ábrákon az úgy nevezett Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF), azaz gyökcsatornán keresztül végzett csigolyastabilizáció, fúzió sematikus műtéti folyamata volt látható, az alábbi ábrán pedig egy konkrét műtét előtti eset és a műtét utáni állapot kerül bemutatásra.

Az alábbi esetben a porckorongsérv a gerinccsatornán belül, a gerinccsatornából ki és bevezető gyökcsatornában és azon túl is szűkületet okozott, szélesen elnyúlva.

Ilyen esetben az egyik lehetőség, hogy a gerinccsatornán kívülről is és a gerinccsatornán belülről is megpróbálják a sérvet eltávolítani. Ennek az lehet a hátulütője, hogy végül annyi ízületi rész eltávolításra kerül, hogy instabil lesz a gerinc, illetve bizonytalan lehet a gyökcsatornábani sérvrészlet eltávolítása (mivel kívülről is, belülről is bele nyúlnak, de nem biztos, hogy a közepét elérik az „alagútnak”, amibe az idegyök halad, így előfordulhat, hogy végül a gyök nem kerül teljesen felszabadításra).

Másik lehetőség, hogy a gyökcsatorna hátsó falát alkotó kisízületet elvesszük, így szemkontroll mellett biztosra mehetünk a tekintetben, hogy az ideggyököt a gerinccsatornábani eredésénél is, a gyökcsatornában is és azon kívül is felszabadítjuk. Ez esetben viszont a gerinc instabillá válik az egyik oldali ízülete nélkül, illetve a stabilitást eleve rontja, hogy a porckorong károsodott, így stabilizációra, fúzióra szorul. Az utóbbi megoldást választottam.

Minimál invazív ágyéki gerincszakaszon végzett fúzió (TLIF)

Az (a) MRI harántmetszeti képen egy gerinccsatornába, a gerincből ki- és bevezető gyökcsatornába és a gyökcsatornán túl sérvesedő porckorong látható (kékkel jelölve a sérv). Nyíl mutat a sérvre. (f) képen oldalból lehet látni a sérv gerinccsatornábani részét (kékre színezve), illetve (g) képen a gyökcsatornát szinte kitöltő sérv látható (szintén kékre színezve. Mindkét kép esetén kék nyíl mutat a sérvre és (g) képen piros nyíl egy normál tágasságú gyökcsatornára mutat. (b) képen a porckorongsérv eltávolítása utáni állapot láthat, nyíl mutat a sérv helyére és a behelyezett csigolya közti távtartó sziluettje rajzolódik körbe kis kék pöttyökkel. (c) CT harántmetszeti képen látható, hogy a sérv oldalán az ízület eltávolításra került. (d) képen szintén a távtartó sziluettje ábrázolódik, illetve lehet látni az egyik csavar végét, amiben rúd van. (h) képen látható, hogy a műtét után a gerinccsatornában a térszűkület megszűnt, a sérv már nincs ott. Nyíl mutat a sérv helyére, illetve a csigolyákba vezetett csavarok sziluettje látható kis kék pöttyökkel jelölve. (i) képen szintén a porckorong helye látható a gyökcsatornában, illetve a porckoronggal szomszédos csigolyákban a csavarok. (e) és (j) képen pedig két irányból látható röntgenképen a szintézis.

© Copyright - Dr. Kővári Viktor Zsolt