Valós műtéti képek

ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion)

Az alsó két ágyéki csigolya (L4 és L5) és a keresztcsont (sacrum) közé, a porckorong helyére lehet behelyezni távtartót teljesen elölről a hasfalon metszve, szintén a hasűr mögött (retroperitonealis) feltárásból. Ennek a technikának a neve Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF), azaz az ágyéki csigolyák közti elölről történő fúzió. Sok esetben az ilyen elölről behelyezett távtartónak saját magát rögzítő csavaros rendszere van és nem feltétlen igényel további csavarbevezetést hátulról, de van, mikor azt ki kell egészíteni hátsó stabilizációval.

Alább valós műtéti képek láthatók. Az L5 ágyéki csigolya és keresztcsont közti porckorong került feltárásra elölről. A bal felső képen a feltáró rendszer látható, a feltárt porckorong és a porckorongban egy vékony fémdrót, mely jelölésre szolgál. A bal alsó képen ugyan az látható, mint a bal felső csak távolabbról. A jobb felső képen a már eltávolított porckorong. A jobb alsó képen pedig a porckorong helyén a már beültetett távtartó figyelhető meg.

ALIF műtéti sematikus folyamatábra

ALIF műtét előtt és utáni képek

Az (a) MRI és (b) CT haránt irányú képeken az utolsó mozgó (L5) ágyéki csigolya és a keresztcsont közti durván kopott ízületekre mutatnak a nyilak (kék kör jelöli az egyik ízületet). (f) oldalnézeti MRI képen az ép L5 csigolya és a keresztcsont közti ép porckorongra mutat a nyíl. (g) CT képen az egyik oldali tönkre ment kisízületre mutat a nyíl és azt jelöli a kék karika is. (h) CT képen homloksíkbani rekonstrukción látható mindkét durván kopott ízület (nyilak mutatnak rájuk és kék kör jelöli az egyiket). (c) harántképen a beültetett prothesis sziluettjét jelöltem kékkel. (d) képen a keresztcsontban a porckorong helyére helyezett távtartót rögzítő és hátsó rudas-csavaros rendszer csavarjai figyelhetők meg. (i) CT és (j) röntgenképen az újonnan kialakított rögzítés látható (nyíl mutat az új implantátumra az L5 csigolya és a keresztcsont közt. (e) röntgenképen szemből látható az implantátumrendszer.

Elülső nyaki feltárásból porckorongeltávolítás és lemezes rögzítés

Az alább képsorokon elülső nyaki feltárásból való porckorongeltávolítás, helyére távtartó ültetése (bal felső képen, monitoron látható, a porckorong helyén levő távtartó), lemezes rögzítés (jobb felső képen átható egy 3 csigolyát összefogó lemezes, csavaros rendszer) látható.

A bal alsó képen a porckorong helyére tehető, fix távtartó, angolul cage vagy spacer látható. Jobb alsó képen pedig a maga a lemez látható különállóan az alkalmazható csavartípusokkal.

Műtéti technika

A porckorongsérv elhelyezkedésétől függően több behatolási irány (elülső feltárás, vagy hátulsó feltárás), illetve több műtéti technológia szóba jöhet. Két alapvetően különböző műtéti eljárás rendszer létezik, az egyik mozgásmegtartó, a másik nem. A mozgásmegtartó műtét szűkebb indikációs körű, mint a mozgáselvesztéssel járó, azaz ritkábban alkalmazható, több kritériumnak kell az alkalmazásához a betegnek megfelelni.

Stabilizációval járó műtét

A legszélesebb körben elterjedt és önmagában vagy kombinációban szinte minden esetben alkalmazható módszer az elülső nyaki feltárásból való porckorongsérv eltávolítás estén.

Ezen esetben a nyakon elől történik a metszés (általában haránt irányban, lehetőleg bőrredőbe helyezve), majd a fő nyaki ereket és a X. agyideget is magába záró hüvely (nervus vagus), valamint a gége, légcső, nyelőcső és hangszalagot vezérlő ideg által képzett együttes közt egy természetes rekeszhatárt szétválasztva jutunk el szemből a gerinchez. A károsodott porckorongot eltávolítjuk, teljes egészében a sérvvel együtt, úgy, hogy közben felszabadítjuk a gerinccsatornában (a porckorong és sérve mögött) a gerincvelőt, illetve szükség szerint az abból kilépő és abba belépő ideggyököket. A porckorong helyére távtartót helyezünk. A távtartó egyrészt önmagában stabilizál, másrészt nem engedi, hogy a felül levő csigolya leüljön az alatta levőre. Harmadrészt a résnél kissé magasabb távtartót beékelve (a csigolyatestek közé, a porckorong helyére), az ideggyököket tartalmazó oldalcsatornák átmérője is fokozható, mintegy indirekt módon felszabadítva ezzel a csatornában húzódó ideggyököket. A távtartó anyaga lehet műanyag és fém, vagy időnként csontdarab. Csontot ma Magyarországon ritkábban alkalmazzuk, de az épül át a legjobban. A csontot lehet a páciensből venni, ez a csípőlapátból szokott történni, de lehet idegen csontot is alkalmazni (elhunytakból). Az legtöbbször használt közel gyűrű alakú műanyag távtartókon keresztül és környezetükben idővel csonthíd képződik azon két csigolya közt, melyek közül a porckorong eltávolításra került, így teljesen stabillá válik a gerinc. Lényegében csontblokk képződik. Az átcsontosodást különböző anyagokkal lehet elősegíteni. Ebből következik, hogy a mozgás ezen műtéti típus esetén elvész a két csigolya közt. A csigolyák elülső oldalára helyezett és arra csavarokkal rögzített lemezzel fokozhatjuk a stabilitást, áthidalva a porcrést.

Abban az esetben, ha az indirekt gyökcsatorna tágítás nem elégséges, úgy a gyökcsatorna elülső falát képező csontos határt is elvesszük, így az ideggyök mivel teljes mértékben láthatóvá válik, annak felszabadulásáról vizuálisan meggyőződhetünk (lásd gyökcsatornaszűkület).

Elülső nyaki feltárásból való porckorongsérv műtététének sematikus ábrái

1. Eltávolításra kerül a beteg porckorong a hozzá tartozó sérvvel együtt, így felszabadul a sérv mögötti gerincvelő vagy ideggyök.

2-3. A fix távtartó kerül a porckorong helyére és stabilitás fokozása céljából lemezes csavaros rögzítés történik.

A jobb oldali kép az elülső nyaki feltárást reprezentálja. A gerinc látható szemből, a feltárók behelyezése után, illetve látható, hogy a feltáró rendszer a gégét és légcsövet eltolja.

Műtét utáni állapot röntgenfelvételeken

Elülső nyaki feltárásból porckorongeltávolítás és mozgó protézis beültetése

Az alábbi ábrákon elülső nyaki feltárásból beültetett, mozgó nyaki protézis kerül bemutatásra. A bal felső képen és a jobb felső képen a beültetett protézis látható (a jobb felsőn ua. mint bal oldalon, csak közelről). A jobb középső kép, egy műtét végén készült kontroll Röntgenkép a műtőben. Látható a csigolyák közt a protézis két „fémtányérja”. A jobb alsó képen pedig önmagában a beültetett protézis (Bryan nevű, Medtronic által gyártott implantátum), mely ez esetben két fém la közt, egy fiziológiás sóoldattal, tehát folyadékkal töltött membrán. A folyadékkal töltött membrán biztosítja a szabad mozgást a két csigolya közt. A fémlap érdes felszínébe a csont pedig idővel beépül.

Műtéti technika

A nyakon elől történik a metszés (általában haránt irányban, lehetőleg bőrredőbe helyezve), majd a fő nyaki ereket és a X. agyideget is magába záró hüvely (nervus vagus), valamint a gége, légcső, nyelőcső és hangszalagot vezérlő ideg által képzett együttes közt egy természetes rekeszhatárt szétválasztva jutunk el szemből a gerinchez. A károsodott porckorongot eltávolítjuk, teljes egészében a sérvvel együtt, úgy, hogy közben felszabadítjuk a gerinccsatornában (a porckorong és sérve mögött) a gerincvelőt, illetve szükség szerint az abból kilépő és abba belépő ideggyököket. A porckorong helyére távtartót helyezünk. A távtartó nem engedi, hogy a felül levő csigolya leüljön az alatta levőre.

Ebben az estben a távtartó mozog. Ezek a távtartók lehetnek kerámiából, fémből, illetve fém és folyadékkal töltött ballon kombinációjából.

Sajnos sokszor azt tapasztalják, hogy a mozgást engedő implantátumok körül is idővel csonthíd képződhet és elmerevedhet a gerinc. A mozgást megőrző protézisek sokkal drágábbak, mint a mindennapokban alkalmazott fix távtartók és az indikációs körük is szűkebb, azaz ritkábban adottak a feltételek a beültetésükhöz. Ez a műtéti megoldás eredményezi a legtermészetesebb állapotot és funkciót.

Discusprothesis implantációja utáni röntgenfelvételek

A műtét utáni röntgenképanyagon a nyíl a C5 és C6 csigolyák közti porckorong helyére került távtartóra mutat. A 2. képen a fej előre hajtásakor készült felvétel, a 3. képen pedig a fej hátra hajtásakor készült felvétel látható, melyek az implantátum elemeinek elmozdulását ábrázolják a két mozgási véghelyzetben.

Minimál invazív fúzió

DEMONSTRÁCIÓS FILM Link: https://www.youtube.com/watch?v=z5GXXtsygDA

A klasszikus, illetve standardnak nevezhető, nyílt behatolás hátulról történik középvonalas bőrmetszésből, az izomzat két oldalon való leválasztásával, így tárva fel a gerincet hátulról. Ebből a feltárásból is lényegében kétféle képen lehet tovább haladni az implantációt és az idegelemek felszabadítását tekintve.

TLIF

TLIF kifejezés jelentése: gyökcsatornán keresztüli ágyéki csigolya közti fúzió. TLIF esetében a gyökcsatornán (foramen intervertebrale) át kerül behelyezésre a csigolya közti távtartó. Ezzel a technikával csak az egyik oldali kisízület eltávolítása jár, míg az ellenoldali megmarad.

Ez a technika is végezhető hagyományosan nyílt módon és minimál invazív úton is.

A minimál invazív TLIF során az izomzat lénygében nem kerül leválasztásra a gerincről. Ez úgy érhető el, hogy elsőnek az egyik, vagy mindkét oldalon (szükség szerint) egy célzó drótra fűzhető, hüvelyes tágító és feltáró rendszer kerül bevezetésre az izmon keresztül. Ezt követően a mini feltárást nyújtó feltárón keresztül végezzük el az idegelemek felszabadítását, a porckorong eltávolítását és helyére a távtartó ékelését. A csavarok pedig ugyan ezen a mini feltárás nyílásán keresztül kerülnek bevezetésre az egyik oldalon, a másikon pedig, ha volt mini feltárás, akkor azon át, ha nem akkor mini bőr és izom metszésekből tudjuk bevezetni a csavarokat (utóbbit bőrön keresztüli, azaz percutan technikának hívjuk).

Az alábbi képsorokon egy minimál invazív gerincfúzió menete látható. A látható implantátum a Medtronic cég Sextans rendszere, a feltáró szintén a Medtronic cégé, Mast Quadrant rendszer. Először kis, pár cm-es metszésből a csigolyatestekbe trokárokat vezetünk képerősítő (Röntgen) kontroll mellett. Majd a trokárok belső vezetőjének eltávolítása után vékony fémdrótokat vezetünk be a csigolyatestekbe, majd kihúzzuk a trokárok hüvelyét is. A vékony drótokra fűzzük fel a csavarok menetmetszéséhez a menetvágót (jobb felső kép), majd annak kihúzását követően a drótokra húzzuk rá a csavarokat, melyek bevezetik azokat a csigolyatestekbe. A csavarokon egy hossztoldó van, az lóg ki a beteg hátából (később eltávolításra kerül). Látható a műtét során készült kontroll Röntgenkép is. Majd a megfelelő méretű rudat betoljuk a csavarok fejébe az utolsó csavar nyílását felhasználva, vagy segédmetszésből. Meggyőződünk arról, hogy a rúd a megfelelő helyre került, majd a rudat bezárjuk a csavarokba, a csavarokat toldó aplikátorokon át behajtott zárócsavarokkal. Végül eltávolítjuk a rúdfogót és az aplikátorokat, majd zárjuk a sebzést. Az ellen oldalon pedig szintén egy pár cm-es metszésből helyezzük be a feltárót, abba optikai fénykábelt helyezünk. A feltáró által képzett alagúton át elvégezzük (szükség szerint az idegfelszabadítást, gerinccsatorna átmérőjének növelését) a porckorong eltávolítását. A porckorong helyére beékeljük a megfelelő távtartót, majd behelyezzük ezen az oldalon is a csavarokat és az azokat összekötő rudat. Végül itt is zárjuk a sebzést. A jobb alsó ábrán látható a kétoldali műtéti heg és azok hossza (jelen esetben kb. 2 cm, szemben a hagyományos középvonalas feltáráséval mely 10-15 cm általában).

TLIF sematikus ábra

A TLIF sematikus ábrájának A képén látható, hogy egy távtartó kerül behelyezésre, a gerinccsatorna egyik oldalon történő feltárásából. B képen harántmetszetben látható a távtartó behelyezése a porckorong helyére. A kép közepén a megvalósult rögzítés utáni 3D-s ábra látható távtartóval és csavarokkal. A jobb szélen pedig egy másik típusú távtartóval látható szintén a TLIF technikával végzett rögzítés eredménye.

Az alábbi ábrasoron a minimál invazív módon végzett (TLIF) gerincstabilizációs műtéti technika sematikus folyamatábrája látható.

Balról jobbara haladva a harántmetszeti képeken a porckorong eltávolításának folyamata, a két csigolya közti tér fúzióra, azaz a két csigolya összenövesztésére való előkészítésének folyamata látható. A 4. ábrán a csigolyák közé, a porckorong helyére a távtartó implantátum behelyezése figyelhető meg. A legutolsó ábrán pedig a végállapot látható.

Minimál invazív TLIF (mini metszésből „banán” alakú távtartó beültetése)

Minimál invazív TLIF utáni képanyag

Az (a) röntgenképen oldalból látjuk az ágyéki gerincszakaszt, az ágyéki 4. és 5. csigolya közti porckorong helyére ültetett távtartóval (a távtartót kis fehér jelölcsíkok mutatják) és a két csigolyát összekötő csavaros-rudas rendszerrel. (b) képen szemből látjuk szintén a gerincet az implantátumokkal. (c) CT harántképen láthatók a csavarok az ágyéki 4. csigolyában és látható, hogy a gerinccsatorna csak az egyik oldalról került megnyitásra, ahonnan a távtartó behelyezésre került. (d) szintén CT kép, oldalról ábrázolva a gerincet.

Minimál invazív gerincstabilizáció

DEMONSTRÁCIÓS FILM Link 1.: https://www.youtube.com/watch?v=D8_Xc7AKXoU

DEMONSTRÁCIÓS FILM Link 2.: https://www.youtube.com/watch?v=6LJVotUVO-Y

Az alábbi képsorokon egy minimál invazív gerincstabilizáció menete látható. A látható implantátum DePuy Synthes Spine általa gyártott, Viper2 rendszerrel történik. Először kis kb. 2 cm-es metszésekből a csigolyatestekbe trokárokat vezetünk képerősítő (Röntgen) kontroll mellett (bal felső kép). Majd a trokárok belső vezetőjének eltávolítása után vékony fémdrótokat vezetünk be a csigolyatestekbe, majd kihúzzuk a trokárok hüvelyét is. A vékony drótokra fűzzük fel a csavarok menetmetszéséhez a menetvágót (jobb felső kép), majd annak kihúzását követően a drótokra húzzuk rá a csavarokat, melyek bevezetik azokat a csigolyatestekbe (bal alsó kép). A csavarokon egy hossztoldó van, az lóg ki a beteg hátából (később eltávolításra kerül). Láthatók a műtét során készült kontroll Röntgenképek is (a képeken látható, hogy egy csigolyába nem került csavarpár, viszont abba csontcement került befecskendezésre – ez látható „felhőként”). Megmérjük, a csavarok összekötéséhez szükséges rúd hosszát, majd a megfelelő méretű rudat betoljuk a csavarok fejébe az utolsó csavar nyílását felhasználva, vagy segédmetszésből. Meggyőződünk arról, hogy a rúd a megfelelő helyre került, majd a rudat bezárjuk a csavarokba, a csavarokat toldó aplikátorokon át behajtott zárócsavarokkal. Végül eltávolítjuk a rúdfogót és az aplikátorokat, majd zárjuk a sebzést (jobb alsó kép).

Ugyanettől a cégtől egy 6 csavaros rendszer:

Az alábbi képeken egy másik cég implantátum rendszerei láthatók (Medtonic – Longitude 1 és 2 rendszer) egy 6 és egy 8 csavaros stabilizációt mutatva be.

A képek különböző műtétekből származnak, de a jobb érthetőség kedvvért összeválogatás került bemutatásra.

A kivitelezés a fentiekhez hasonlóan történik. Először trokárok kerülnek bevezetésre a csigolyákba, majd azokon át fémpálcák, majd a pálcákra kerül felfűzésre a menetmetsző és a csavarok. A csavarok rudakkal kerülnek összekötésre és így válik stabillá a rendszer.

A minimál invazív stabilizáció esetén nem kerül az izomzat leválasztásra e gerincről szemben a nyílt, hagyományos, standard feltársokkal.

Nagy, nyílt műtétek

Az alábbi képeken eltérő hosszúságú és komplikációjú, nyílt gerincstabilizációs műtétek során készült képek láthatók. A bemutatott műtétek a háti és ágyéki gerincszakaszt érintik, hátulról. Ezeknél a műtéteknél az izomzat leválasztásra kerül a gerincről, majd a feltárt gerincen történik a beavatkozás. A jobb alsó képen illusztrációként kerül bemutatásra egy háti, illetve ágyéki gerincszakaszon alkalmazható csavar (Expedium nevű csavar, melyet DePuy Synthes Spine gyárt) és abba befogva látható a csavarok összekötésére szolgáló rúd.

Nyílt gerincműtét, csigolyatest daganatának eltávolítás

Az alábbi képen egy nyílt gerincfeltárás látható az ágyéki gerincszakaszon. Eltávolításra került a csigolyaív, a csigolyaíveket összekapcsoló szalagrendszer és a csigolyatest. A sárga nyíl az agyvizet és ágyéki idegrostokat magába záró kemény agyhártyára, a durazsákra mutat. A kék nyíl az egyik ideggyökre mutat. Mindkét oldalon a csigolyákba vezetett csavarok fejei és az azokat összekötő rúdrendszer látható.

© Copyright - Dr. Kővári Viktor Zsolt

Új helyszín és elérhetőség

Tisztelt Hölgyem és Uram!

2025. dec. 1-től a Parliament Medical Centerben rendelek tovább.
Bejelentkezés online, illetve a +36209908000 számon lehetséges.

Üdvözlettel,

Dr. Kővári Viktor Zsolt

This will close in 20 seconds