Háti porckorongsérv

Bevezető
Tünetek
Diagnosztika
Műtéti technika
Műtét körüli időszak és lábadozás
Műtéti rizikók

Bevezető

A háti gerincszakaszon a porckorongsérv, önmagában ritkább, mint a nyaki vagy derék szakaszon és még ritkábban szükséges megoperálni. Jellemzően háti porckorongsérvet akkor válik szükségessé megoperálni, ha a gerincvelőt vagy a mellette kilépő idegyököt megnyomja és ebből fakadóan idegrendszeri tünetek alakulnak ki, illetve azok fokozódnak Ez esetben részben a még meglevő funkciókat kívánjuk megmenteni, részben pedig esélyt adunk a károsodások kijavulására, azzal, hogy felszabadítjuk a megnyomott idegképleteket és ezzel megteremtjük a lehetőséget a regenerációra. Sajnos az idegrendszer regenerációs készsége csekély.

Tünetek

A gerincvelő megnyomódásának tünetei döntően az alsó végtagokat érintő ügyetlenség, járászavar, tömeges izomgyengülés, érzészavar, vizelet-, székletürítés zavara, illetve férfiaknál impotencia. A tömeges izomgyengülés azt jelenti, hogy az alsó végtagokon nem egy-egy izom gyengül „csak” el, hanem kiterjedt gyengülés lép fel, sok izomra kiterjedve. A járás botladozó lehet, az alsó végtagok összecsuklása léphet fel, a lábak merevebbnek tűnhetnek. Úgy érezheti a páciens, hogy a lábai nem tartják meg. Az alsó végtagokon, törzsön kiterjedt területen lehet érzéscsökkenés, vagy zsibbadás jellegű érzet. Az érzészavar miatt az alsó végtagok koordinációja válhat pontatlanabbá, azaz ügyetlenebbé válhat a végtag. A háti porckorongsérvhez is társulhat jellemzően helyi fájdalom, tehát a sérv magasságában, és előfordulhat bordakosár menti övszerű fájdalom, ha a gerincvelőből ki, illetve oda befutó gyök kerül nyomás alá. Fontos kiemelni, hogy nem feltétlen érintik a tünetek mind a két alsó végtagot, vagy nem egyforma mértékben.

A háti porckorongsérv helyi fájdalom miatt nem nagyon kerül műtétre, mert az esetben a rizikó és a várható eredmény nem áll arányban. Ez azt jelenti, hogy a műtét rizikója túl magas ahhoz képest, hogy milyen eséllyel és mértékben várható a háti fájdalom mérséklődése.

Kérdéses sokszor, hogy valóban az adott, sérvesedett porckorong okozza-e a háti fájdalmat egyáltalán (sokszor nem lehet egyértelműen ezt bizonyítani, de kizárni sem) és a műtét rizikósabb, mint például az ágyéki (derék) szakaszon levő porckorongsérv műtéte. A magasabb kockázatot az képezi, hogy a háti szakaszon a gerinccsatorna szűk és gerincvelő mellett kell közvetlen dolgozni, mely minimális eszközzel történő manipulációra is érzékeny és károsodhat, szemben az ágyéki szakasszal, ahol már nincs gerincvelő, csak az abból ki és belépő rostok húzódnak abban a zsákban, mely az agyvizet és az említett idegképleteket magába zárja. Ezek az idegrostok, ideggyökök pedig kevésbé érzékenyek a feszítésre, megnyomásra, mint a gerincvelő. A gerincvelő károsodása pedig sokkal drámaibb helyzetet eredményez, mint egy-egy ideggyök károsodása önmagában.

Tehát összefoglalva háti fájdalom esetén háti porckorongsérvet nem operálunk.

Diagnosztika

A korszerű diagnosztika elemeit a nyaki gerincszakasz mágneses rezonancia, azaz MRI (Magnetic Resonance Imaging) képalkotása, statikus és dinamikus, több irányú röntgenfelvételek és szükség szerint kiegészítő CT (computed tomography) vizsgálatok képezik első sorban. Ezekhez társulhat az idegek, gerincvelő működését értékelő elektrofiziológiai vizsgálatok, mint az EMG (elektromyographia), ENG (elektroneurographia), SEP (sensory evoked potential – szenzoros kiváltott válasz), MEP (motor evoked potential – motoros kiváltott válasz). Az elektrofiziológiai vizsgálatok az idegrendszer főbb elemeinek az ingerültátvezetési képességeit vizsgálják.

Műtéti technika

Általános esetben hátulról közelítjük meg a porckorongsérvet. A háti porckorongsérv műtétekor a beteg alszik, a műtétből nem érez semmit. Hason fekvő helyzetben a megfelelő magasságban a középvonalban ejtünk metszést, melyet követően az izomzat leválasztásra kerül a középső csigolyanyúlványokról (hát közepén tapintható ezen nyúlványok vége – processus spinosus-ok sora) és csigolyaívekről (melyek hátulról határolják a gerinccsatornát). A gerinccsatorna feltárásra kerül részleges vagy teljes csigolyaív eltávolításból, a csigolyákat összekötő egyik oldali kisízülettel együtt, majd a csigolyák közti károsodott porckorongba „árkot” képzünk és abba nyomjuk bele, a gerincvelőtől elfele a sérvet, hogy a gerincvelőt ne feszítsük meg. A csontos képletek eltávolításának mértéke nagyban függ az aktuális szituációtól. Szükség lehet az csigolya oldalnyúlványának és bordának a részleges elvátolítására, attól függően, hogy milyen feltárási sík szükséges (a hátsó középvonaltól nézve mennyire kell oldalra haladva, ferdén betekinteni a gerinccsatornába). Mivel ilyen típusú műtétnél a csontos képletek már jelentős mértékben károsodnak (ízület is eltávolítása kerül), mely instabilitást von maga után, a károsodott porckorong alatt és felett levő csigolyákat egymáshoz rögzítjük. Egyrészt a csigolyák közé, a porckorong helyére saját csonttal kitömött távtartót (általában ez egy speciális műanyag, vagy titánium ötvözetű fém) ékelünk, mely köré szintén csontot tömünk, másrészt a csigolyákba minkét oldalon egy-egy csavart vezetünk be és azokat egy-egy rúddal kötjük össze. A csigolyák közötti távtartó megőrzi a csigolyák közti távolságot és stabilizál is. A porckorong helyére tömött csont célja pedig az, hogy idővel átépüljön a rés és összenőjön a két csigolya.

Ha a hátsó feltárásból nem tűnik a porckorongsérv elérhetőnek, akkor oldalsó, mellkason keresztüli, vagy a bordakosár és a külső mellhártya közti kötőszövetes rést szétválasztva, mellűr mögötti feltárásból érhetjük el a gerinccsatornát és benne a porckorongsérvet. Ebben az esetben nem szoktak külön gerincstabilizációt végezni, mert a gerinc egysége nem bomlik meg oly mértékben, hogy arra feltétlen szükség legyen. Viszont ilyen esetben szükség lehet szintén részleges bordaeltávolításra, illetve a választott műtéti típustól függően a mellhártya véletlenül, vagy szándékos (mivel a feltárás megköveteli) sértése miatt mellkascsövezésre. A mellhártya sérülésekor ugyanis légmell alakulhat ki, mely miatt a beszökött levegőt ki kell szívni. A mellkasnyitáskor a tüdő feltárás felöli felét le kell engedni, mely nehezítheti a beteg lélegeztethetőségét a műtét során. Ebből érthetővé válik, hogy azok esetében, akiknek légzőszervi problémájuk van, nem biztos, hogy az említett beavatkozás elvégezhető, vagy csak magasabb rizikóval.

Vannak országok, ahol endoszkóppal a mellkason keresztül is operálnak ilyen sérveket. Ezt a technológiát nem alkalmazzák Magyarországon. Ennek okai szerteágazóak. Az endoscoppal elért eredmények az irodalom szerint nem jobbak, mint a nyílt műtétek esetében. A lényegi különbég, hogy az endoszkópos mellűrön keresztül történő műtétnél négy db lyuk (kb. 2 cm-es mindegyik) kerül kialakításra a hónaljban, vagy az alatt, míg a nyílt műtétnél egy db kb. 8-15 cm-es bordákkal párhuzamos metszést kell ejteni és szükséges lehet egy borda részleges eltávolítása. Végeredményben az endoszkópos és nyílt műtét estén a különbség főként esztétikai, nem funkcionális.

Háti porckorongsérv

MRI harántmetszeti képen (a) látható a porckorong körbe rajzolva halvány kék vonallal, pirossal a megnyomott gerincvelő, a beszűkült gerinccsatornában (nyíl mutat rá) és a gerinccsatornát hátulról szűkítő, megvastagodott sárga szalagok. (b) képen egy szelettel lejjebb szintén a megnyomott gerincvelő látszik pirosra színezve (nyíl mutat rá), a gerincvelőt a porckorong felől megnyomó porckorongsérvvel, mely kékkel került megvastagításra. (d) és (e) MRI képeken oldalról látható a háti gerincszakasz egy része, abban a gerinccsatornával, a gerinccsatornában pedig a megnyomott gerincvelővel. (d) képen a gerincvelőt megnyomó porckorongsérv és a megvastagodott sárga szalag látszik (kékkel színezve). (e) képen pedig a megnyomott gerincvelő került pirossal ábrázolásra. Nyíl mutat a problémás területre. (c) oldalirányú röntgen képen a sérvesedett porckorong helyére ültetett távtartó, illetve a szomszédos csigolyákat összekötő csavaros-rudas rendszer ábrázolódik. Nyíl mutat a távtartóra, melynem jelölői láthatók kis fehér pontok képében. (f) CT rekonstrukciós képen oldalról lehet látni az operált gerincszakaszt. Kék vonalak jelölik a feltágult gerinccsatorna elülső és hátsó falát. Nyíl a feltágított területre mutat.

Háti porckorongsérv részleges csigolyatest eltávolítással

Háti porckorongsérv részleges csigolyaeltávolítással

Az (a) CT haránt irányú rekonstrukciós képen nyíl mutat a gerinccsatorna nagy részét kitöltő, ovalis alakú, csontos porckorongsérvre, mely mögött kifli alakúra szűkült a gerinccsatorna, benne az összenyomott gerincvelővel (kékre színezve). (b) képen maga a porckorongsérv került kékre színezésre (nyíl mutat rá). (e) és (f) CT képeken oldalról nézünk rá a gerincre. Látható a gerinccsatorna, az azt szűkítő porckorongsérvvel (nyíl mutat rá). (f) képen kék vonalak jelzik a beszűkült gerinccsatorna elülső és hátsó falát. (c) CT harántképen látható az eltávolított porckorongsérv, illetve mellette levő csontállomány, az azok helyére ültetett távtartó (fehér kerek képlet) és a feltágult gerinccsatorna (kék vonallal került körberajzolásra, nyíl mutat rá). (g) képen oldalból látható az operált gerincszakasz a feltágult gerinccsatornával, melynek elülső és hátsó falát kék vonalak jelzik. Nyíl mutat a feltágított gerinccsatornarészre. Látható a távtartó, csigolyapótló prothesis az eltávolított porckorong magasságában. (d) röntgenképen szemből, (h) képen oldalról látszik a stabilizáló konstrukció.

Műtét körüli időszak és lábadozás

A műtét előtt kivizsgálás történik, hogy a műtét milyen rizikóval, milyen feltételekkel végezhető el, illetve aktuális állapota a betegnek engedi–e a műtét elvégzését.

A kivizsgálás elemei alapvetően laborvizsgálatok (vérvételből, vizelet mintából, orrváladék tenyésztése, vércsoport meghatározása), mellkas röntgenfelvétel, EKG és altató orvosi vizsgálat.

Milyen hosszú a műtét?

A háti porckorongsérv műtétének hossza változó lehet. Kb. 90-240 perc.

Mikor lehet a műtét után felkelni?

Ha nem került mellkascső behelyezésre, akkor a beteg másnap felkel, sétál, melyhez először gyógytornász asszisztál.

Ha a mellűr csővezésre került, a beszökött levegő kiszívása céljából, akkor a beteg egy napig az ágy körül tud csak mozogni, mivel a csőrendszer folyamatos szívás alatt áll. Ilyen esetben 24 óra után kontroll mellkasröntgen készül, annak megítélhetőségére, hogy hogyan alakult a mellhártyák közti levegőgyülem kiszívása. Kielégítő esetben a csőrendszer lezárásra kerül és a beteg sétálhat. A rá következő napon a lezárt csőrendszer mellett is készül egy újabb röntgen és ha nincs komplikáció, akkor eltávolításra kerül a mellkascső. Eltávolítás után újabb röntgen kontroll történik.

Mikor kerül eltávolításra a műtét során a sebben hagyott draincső?

Hátsó feltárásnál, vagy mellűr mögötti oldalsó feltárásnál a műtéteknél vékony csövet hagyunk hátra, melynek célja, hogy a seb zárása után, ha még van szivárgó vérzés, akkor az kiürülhessen a sebből. Ezt a csövet általában másnap távolítjuk el.

Mikor mehet haza a beteg a műtét után?

A műtétet követően általában 4-7 nappal távoznak a páciensek a kórházból.

Mikor kerülnek ki a varratok, mikor érheti víz a sebet?

Varratszedés kb. 7-14 nappal a műtét után esedékes, addig nem tanácsos, hogy víz érje a sebet. Áztatni a sebet, tehát fürdeni, úszni, akkor lehet, amikor már nem fedi varr a sebvonalat, a seb teljesen gyógyult, azaz már csak heg látható (kb. 4 héttel a műtét után).

Mennyi a lábadozási idő, mikor lehet újra munkába állni?

A lábadozási időszak legalább 6 hét, mely során a páciens sétálhat, ülhet és fekhet, amennyit és ahogy kényelmes. Rendszeresen kell gyógytornázni műtét után, egyre intenzívebb módon. Akinek izomgyengülés lépett fel a betegsége kapcsán, annak szelektív ingeráram kezelésre is szüksége lehet, mely a gyengült izomzat stimulálását célozza. Ülő munkakörbe 6 hét után, fizikai munkakörbe később állnak vissza a páciensek általában (utóbbi esetben akár 3 hónap is eltelhet a felépüléssel). Gyakran javaslunk műtét után rehabilitációs kezelést. 3 hónap eltelte sem jelenti még a teljes felépülést és műtét utáni végleges állapotot. A végleges állapot kb. 1 évvel a beavatkozás után értékelhető. Amennyiben stabilizáció is társul a műtéthez, úgy a csontos átépülés 18-24 hónap múlva várható.

Szerencsés esetben a páciens nehéz fizikai munkát is ismét képessé válhat végezni a műtét után, teljes értékű életet nyerve vissza. Bizonyos extrém terhelést megkívánó munkaköröktől eltilthatják a porckorongsérv betegséget akár sikeresen átvészelő pácienseket is.

Műtéti rizikók

A műtéti rizikók közé alapvetően a porckorongsérv okozta térszűkület mellett megszorult gerincvelő és abból ki-, illetve belépő ideggyökök károsodása, következményesen az idegelem által ellátott funkció csökkenése tartozik (már meglevő károsodás esetén annak fokozódása). Felléphet izomerő csökkenés, súlyos esetben bénulás az alsó végtagokban, akár a törzsön, bordaközi izmokban. A bordaközi izmok gyengülése légzésnehezítettséget okoz. Érzészavar, ízület helyzetérzékelési zavara, koordinációs zavar, széklet és vizeletürítés akaratlagos szabályzásának zavara, akár kiesése alakultat ki, férfiaknál impotenciával.
A gerinccsatornában levő, agyvizet és gerincvelőt, ideggyököket tartalmazó zsák sérülhet, melynek következménye agyvízcsorgás, sebgyógyulási zavar lehet.
Bármely műtétnél, így háti porckorongsérv műtétnél is a műtéti seb elfertőződhet, annak dacára, hogy steril eszközökkel dolgozunk és fertőtlenítjük a műtéti területet. Az, hogy elfertőződhet egy seb, azért lehet, mert hiába teszünk meg mindent azért, hogy a műtéti területen ne lehessenek kórokozók (műtéti terület fertőtlenítése, eszközök sterilizálása, antibiotikum alkalmazása) azon körülmények közt, amik közt az ember túlélhet, nem lehet a korokozók számát nullára csökkenteni. Tehát a kórokozók számát tudjuk lecsökkenteni, így jobb esélyt adva a beteg immunrendszere számára, hogy a kórokozókat legyőzhesse. A sebfertőződés antibiotikumos kezelést, vagy akár újabb műtéti feltárást, kezelést vonhat maga után.
Sérülhet műtéti típustól függően szándékos megnyitással, vagy más esetben véletlenül a mellhártya, következményesen légmell alakulthat ki, mely miatt szívó csövet kellhet behelyezni a mellűrbe.
Sérülhet a tüdő, szintén légmellet okozva. Súlyosabb esetben szükségessé válhat a tüdőn keletkezett nyílás zárása.
Sérülhetnek a csigolyák mentén haladó fő erek, mint az aorta (fő verőér) és a vena cava (fő véna). Ezek sérülése halálos lehet (extrém ritka).
Az implantátumok elmozdulhatnak, csavarok meglazulhatnak, eltörhetnek, a csigolyák közti távtartó besüllyedhet a szomszédos csigolyába. Ezek a rögzítés elégtelenségével járhatnak, mely fájdalmat, súlyosabb esetben a gerinc deformitását, következményesen az idegképletek sérülését okozhatják.
Szomszédos szegmens szindróma. A rögzített gerincszakasz alatt és feletti porckorong és ízületek túlterhelődése úgy nevezett szomszédos szegmens szindrómához vezethetnek, melyek praktikusan felgyorsult kopásnak felel meg és az eredeti problémához akár hasonlóan nyaki fájdalmat és az ideggyökök, gerincvelő károsodását, funkciózavarát okozhatják.
Műtéti terület bevérzése.
Minden műtétbe, még a legegyszerűbbnek tűnőbe is (sokszor nem közvetlen a műtétbe, hanem annak következményeibe) bele lehet halni, bár kis eséllyel.