Mi a csigolyacsúszás?
Mi lehet az oka a csigolyacsúszásnak?
Mely gerincszakaszon a leggyakoribb a csigolyacsúszás?
Milyen eredetű lehet a csigolyacsúszás?
Tünetek
Diagnosztika
Műtét körüli időszak és lábadozás
Műtéti rizikók
Műtét után esetleg előforduló problémák
Csontritkulás és gerincstabilizáció
A csigolyacsúszást spondylolisthesisnek nevezzük, mely bármelyik gerincszakaszt (nyak, hát, ágyék) érintheti és különböző okai lehetnek.
Leggyakrabban fejlődési zavar (főként az ágyéki szakaszon), illetve a csigolyákat összekötő elemek kopása, elhasználódása következtében fellépő instabilitás állhat a probléma hátterében. Ezeken kívül törés, ficam, gyulladás (melynek oka lehet fertőzés és immunrendszeri zavar), daganatos elváltozások is eredményezhetnek csigolyacsúszást.
Az ágyéki gerincszakaszon. Így az alábbiakban elsősorban az ágyéki szakasz (mely a derék része) csigolyacsúszásairól írok. A háti csigolyákon nem jellemző sem az említett fejlődési zavarból, sem az elhasználódásból fakadó csigolyacsúszás. A nyaki szakaszon fellépő elhasználódás vagy fejlődési rendellenesség eredményeként kialakult csigolyacsúszás műtéti kezelése az esetek döntő többségében megfelel a nyaki porckorongsérvnél ismertetett stabilizációs műtétnél leírtakkal (lásd porckorongsérv). Más esetekben hátsó nyaki feltárásból, a csigolya visszahúzásával, azaz repozíciójával és valamilyen implantátum rendszerrel való stabilizálással oldható meg a szituáció. Időnként, a bonyolultabb eseteknél szükség lehet elülső és hátsó feltárás és rögzítés is.
Fejlődési zavar esetén legtöbbször arról van szó, hogy szemben a normális folyamattal, amikor a csigolyák szerkezete több csontosodási magból egymás felé növekedve alakul ki, végül egy egészet alkotva, kóros folyamatként az egymás felé növekvő részek végül nem nőnek össze. A csigolya testből hátrafelé eredő csigolya ív egy vagy két oldalán folytonossági hiány marad vissza, vagy túl alulfejlett marad az ív és később eltörik. Ez esetben a csigolyaív nagyobb része az alatta levő csigolyával, míg a test és az ív kisebb része a felette levő csigolyával kapcsolódik össze. Ezt lényegében úgy lehet elképzelni, hogy a különálló csigolyaív a medence felőli csontokkal alkot egy csoportot, míg a test az azon ülő gerinccel. A csigolyatest előre tud csúszni, a rajta levő egész gerincoszloppal. A csigolya ív folytonossági hiányát spondylolysisnek hívjuk. A csigolya elmozdulás mértéke egyénenként változó lehet, illetve lehet stagnáló, vagy a csigolya csúszhat progresszíven előre. Az állapot alakulását több tényező befolyásolja. Az említett fejlődési zavarból származó csigolyacsúszás mindig előrefelé történik.
Spondylolisthesis
A kopás, elhasználódás talaján kialakult csigolyacsúszáshoz az adott csigolyákat összekapcsoló porckorong, szalag és a kisízületeket ölelő tokrendszer károsodása vezet. Ez esetben a csigolya csúszhat előre és hátrafelé is, illetve oldalra is gerincferdülést eredményezve.
A két folyamat közt lényeges különbség van a csigolyák előre csúszásának eredményét tekintve. A csigolyaív folytonossági hiánya (spondylolysis) esetén a gerinccsatorna tágul a csigolyatest csúszásával, a két csigolyadarab közti távolság fokozódásával (felnyílik egy „gyűrű”), míg ahol ép a csúszó csigolya alakja, ott pont ellenkezőleg, tehát szűkül a gerinccsatorna (hiszen a csúszó és az alatta levő csigolya úgy viselkedik, mintha két önmagában fix „gyűrűből” a felső elcsúszna az alsó felett) – lásd az ábrákat alább. Ezekből adódik, hogy az előbbi esetben a gerinccsatornában hosszában futó idegképletek nem szorulnak meg, míg utóbbiban igen. Előbbinél vezető tünet a derékfájdalom, míg utóbbiban a derékfájdalom mellett a gerinccsatorna beszűkülése miatt az idegek megszorulásából funkciózavar léphet fel, leggyakrabban lábakba lesugárzó fájdalom és alsó végtagi zsibbadás képében. Igen súlyos esetben a megszorult idegrostok által beidegzett izmok elgyengülhetnek, illetve vizelet-, székletürítési nehezítettség, képtelenség is kialakulhat.
Csigolyacsúszás esetén a gerinccsatorna alakulása
Első képen a gerinccsatorna alakulásának sematikus ábrája látható ép csigolyaív esetén, ha a felül levő csigolya megcsúszik, az alatta levőn (itt a fekete gyűrű az egyik, míg a kék a másik csigolya által alkotott gerinccsatorna reprezentációja). A második képen a csigolyaív folytonosságának hiánya esetén történő csigolyacsúszás esete látható (a kék a csigolyatestet és az ahhoz tartozó csigolya ívrészletet, míg a fekete a maradék, külön álló csigolyaívrészletet reprezentálja).
Spondylolysis talaján történő és degeneratív alapú csúszás
Az (a) MRI oldalképen spondylolysissel társuló csigolyacsúszás látható, ahol a nyíl a feltáguló gerinccsatornára mutat.
(b) képen pedig a csigolya ív épsége mellett történő csúszás látható, ahol a gerinccsatorna beszűkül a felül levő csigolya elcsúszása miatt (nyíl mutat a szűkült gerinccsatornára).
Mindkét típusú csigolyacsúszás esetén a csúszó csigolya és az alatta levő csigolya közti oldalcsatornában, melyet gyökcsatornának nevezünk (foramen intervertebrale), kialakulhat oly mértékű szűkület, mely az oldalcsatornán áthaladó ideggyök megszorulásához és annak működési zavarához vezethet. Erre az jellemző, hogy a megszoruló ideg mentén a végtagba fájdalom sugározhat ki, illetve a bőrellátási területén zsibbadás léphet fel, súlyosabb esetben a beidegzett izmok is elgyengülhetnek, alsó végtagi mozgászavart eredményezvén.
Gyökcsatornaszűkület
Kék nyíl mutat az ágyéki 4. és 5. csigolya közti normál tágasságú gyökcsatornára (kékkel jelölve a körvonala), míg piros nyíl mutat a megcsúszott 5. csigolya és a keresztcsont közti beszűkült gyökcsatornára (pirossal jelölve a körvonala).
Mindkét típus lehet stabil és instabil. Instabil esetek általában jelentős derékfájdalommal járnak. Amennyiben nem tudja a páciens kitartó tornával stabilizálni a gerincét az instabil szakaszt áthidaló izmokkal, úgy az instabiliásból fakadó fájdalom miatt hosszútávon műtéti ellátásra van szükség.
Az ágyéki gerinccsatorna szűkületből, illetve ágyéki szakaszon az oldalcsatorna szűkületből származó, idegrendszeri károsodásból fakadó tünetek, panaszok tekintetében lásd gerinccsatornaszűkület és gyökcsatornaszűkület fejezeteket.
A korszerű diagnosztika elemeit az ágyéki gerincszakasz mágneses rezonancia, azaz MRI (Magnetic Resonance Imaging) képalkotása, statikus és dinamikus, több irányú röntgenfelvételek és szükség szerint kiegészítő CT (computed tomography) vizsgálata képezik elsősorban. Ezekhez társulhat az idegek működését értékelő elektrofiziológiai vizsgálatok, mint az EMG (elektromyographia), ENG (elektroneurographia). Az elektrofiziológiai vizsgálatok tulajdonképpen az idegrendszer főbb elemeinek az ingerület átvezetési képességeit mérik. Továbbá segíthet a pontosabb probléma meghatározásban az ideggyökök, vagy csigolyákat összekapcsoló kis ízületek érzéstelenítése szúrással, amit helyi blokád injekciónak nevezünk. Az ilyen szúrások eredménye azt jelzi, hogy a probléma létrehozásában az érzéstelenített anatómiai képlet részt vesz-e.
Az ágyéki csigolya fejlődési zavara esetén, ívfolytonossági hiány mellett bekövetkezett csigolyacsúszásnál a terápia fő célja az ágyéki gerincszakasz stabilizálása, illetve a megfelelő gerincegyensúly, következményesen a megfelelő testtartás kialakítása. Ennek oka az, hogy az instabil gerincszakasz tekintetében a nem sebészi úton érdemben befolyásolható egyetlen dolog az áthidaló izomzat és a helyes tartást kialakító izmok megfelelő edzettségének és egymáshoz képest megfelelő egyensúlyának kialakítása. Ugyanis az instabilitást okozó, károsodott gerincet alkotó elemek (csont, szalag, porckorong, ízületek) nem hozhatók helyre, nem köthetők össze műtét nélkül. Így magától értetődő, hogy a terápia alfája és omegája a gyógytorna, mely kiegészíthető egyéb edzésekkel, mint pl. TRX, pilates, stb.. Egyebekben a nem sebészi kezelések szinte teljes tárháza felvonultatható a tünetek enyhítésére.
A gerinc elhasználódásából fakadó csigolyacsúszások esetén, ha azok instabilitással járnak, szintén a stabilizáló izmok edzése az elsődleges terápia és természetesen a tüneti kezelések részeként felsorakoztatható a konzervatív (azaz nem sebészi) kezelések teljes tárháza.
Sajnos egyik esetben sem oki a terápia.
Műtéti kezelés egyrészt akkor jön szóba, ha nem sebészi kezeléssel dacoló, a hétköznapi életvitelt megkeserítő, nehezen, vagy nem viselhető fájdalmakat (akár helyi, tehát derék, akár végtagba húzódó) okoz a csigolyacsúszás. Másrészt, ha az idegek megszorulásából származó jelentős funkciókiesés lép fel (az adott ideg által ellátott izom erejének jelentős csökkenése, vizelet-, székletürítési zavar, férfiaknál impotencia). Ha a funkciócsökkenésből adódó panaszok hirtelen lépnek fel, akkor a műtét sürgős jellegűvé válik.
Azokban az esetekben, ahol a csigolyacsúszás stabil (elsősorban ez degeneratív alapú csúszások esetén fordul elő, szemben a fejlődési zavaron alapulóval) és a csigolyacsúszásból fakadó másodlagos gerinccsatornaszűkület eredményeként kialakult idegmegszorulás tünetei dominálnak és nem a derékfájdalom, elégséges lehet a gerinccsatorna feltágítása stabilizáció nélkül (lásd gerinccsatornaszűkület).
Sok esetben elég, viszont sok esetben nem. Számos paramétert kell figyelembe venni egy stabilizációs műtét megtervezésénél. Egyrészt lehet, hogy a tüneteket, panaszokat nem egy szegmens zavara, azaz nem csak két csigolya kapcsolatának problémája okozza, hanem több csigolya közti kóros eltérés. Sokszor a kialakult probléma nem „helyi”, hanem a teljes gerinc problémájából fakadó eltérés. Ilyen esetekben nem is lehet mindig önállóan, helyi problémaként kezelni az elváltozást. Tehát számos helyzetben szükség lehet kettőnél több csigolya összekapcsolására, fúzionálására (összenövesztésére), szükség szerint több magasságban való idegelem felszabadításával együtt.
A műtéti beavatkozások célja a gerinc stabilizálása, illetve az idegelemek felszabadítása. A stabilizálás végső célja, hogy lehetőség szerint az összekötött csigolyák összenőjenek, azaz fúzionáljanak. Az elváltozás súlyosságától eltérően különböző műtéti behatolásokra és különféle implantátumokra lehet szükség. Bizonyos esetekben többféle módon is elérhetőek az említett célok. A legelterjedtebb technikákat mutatom be, melyek zömét a munkám során rutinszerűen én is alkalmazom.
A leggyakrabban alkalmazott stabilizációs technika lényege, hogy egyrészt csavarok kerülnek hátulról bevezetésre azokba a csigolyákba, melyek közt az instabilitás létrejött, a csavarokat pedig rudakkal fogjuk össze. A megcsúszott csigolyát szükség és lehetőség szerint visszahúzzuk az eredeti helyére (erre nincs mindig szükség). Másrészt a porckorong eltávolításra kerül és helyére csont, vagy műcsont kerül, valamint egy csonttal, műcsonttal tömött távtartót ékelünk. Így stabilitást hozunk létre a csigolyatestek között elől és egyúttal megakadályozzuk azt, hogy a felső csigolya leüljön az alsóra. Így elkerülhető, hogy megsüllyedés miatt beszűküljenek a csigolyák közti oldalsó gyökcsatornák, ahol az idegek áthaladnak. Sőt azokban az esetekben, ahol a csigolya már megsüllyedt (a porckorong tönkremenetele miatt) lehetőség van annak megemelésére is ezekkel a távtartókkal. A távtartók segítségül lehetnek abban is, hogy korrigáljuk az ágyéki gerincszakasz ívét akár oldalból, akár szemből tekintve. Tehát gerincferdülés korrekciójára is alkalmazhatók a csigolya közti távtartók. Harmadrészt megteremtjük annak a lehetőségét, hogy a csigolyák összecsontosodjanak, mely záloga az abszolút stabilitásnak.
Az nevezéktana az ágyéki gerincet rögzítő műtéteknek angol neveikből fakadó mozaikszavakból adódik.
Az ágyéki gerincszakaszt több irányból fel lehet tárni. Az alábbi ábra összesíti a feltárási irányokat, alább pedig kifejtésre kerülnek a különböző technikák.
A képen egy hanyatt fekvő ember törzsének keresztmetszeti képe látható (melyre talp felől tekintünk), melyen a nyilak mutatnak a gerincre. A nyilak mellett olvashatóak a különböző rövidítéssel illetett feltárási és fúziós technikák.
B képen jobbról elölről látjuk az ágyéki gerincszakaszt, előtte a nagy erekkel, két oldalt a rajta fekvő izomzattal és a nyilak szintén a behatolási irányokat jelölik.
A klasszikus, illetve standardnak nevezhető behatolás hátulról történik középvonalas bőrmetszésből, az izomzat két oldalon való leválasztásával, így tárva fel a gerincet hátulról. Ebből a feltárásból is lényegében kétféle képen lehet tovább haladni az implantációt és az idegelemek felszabadítását tekintve.
Az egyik módszer a Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF), másik pedig a Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF).
Kiemelendő: hogy mindkét technika az idegelemek direkt felszabadításával társul, azaz a sebész szemkontrollja mellett kerülnek az ideggyökök, valamint az idegrostokat tartalmazó kemény agyhártya, a durazsák felszabadításra. Tehát ezeknél a műtéti típusoknál biztosra mehetünk az idegfelszabadítás megvalósulása tekintetében (szemben az indirekt felszabadítással társuló DLIF, OLIF, ALIF technikákkal – lásd alább).
PLIF kifejezés jelentése, hogy hátsó ágyéki csigolya közti fúzió. Ez esetben a hátsó csigolya közti fúzió során, a gerinccsatorna mindkét oldalról feltárásra kerül kisebb ablakokból, vagy a porckorongot határól felső csigolya ívének elvételéből (laminectomiának hívjuk) a gerinccsatorna hátulról teljesen felnyitásra kerül (mivel a csigolyaív határolja a gerinccsatornát hátulról). Ezt követően a porckorong hátsó falának kétoldali megnyitásából, a porckorong eltávolítása után, annak helyére mindkét oldalról egy-egy csigolyaközti távtartó kerül beültetésre. E technika során a csigolyákat hátul összekötő ízületek részleges, vagy teljes elvétele történik meg.
Ez a technika végezhető hagyományos (standard) módon nyíltan és minimál invazív úton is.
Balról jobbara haladva a hátsó nyílt feltárásból a gerinc feltárt állapota látható, majd a harántmetszeti képeken a porckorong eltávolításának folyamata, a két csigolya közti tér fúzióra, azaz a két csigolya összenövesztésére való előkészítésének folyamata látható. A felső sorban az 5., az alsó sorban pedig a 4. ábrán a csigolyák közé, a porckorong helyére a távtartó implantátum behelyezése figyelhető meg. A legutolsó ábrán pedig a végállapot látható.
A felső sorban, mely a hagyományos nyílt feltárást mutatja, jól látható, hogy a gerincről az izomzat mindkét oldalon leválasztásra került hátulról. Az alsó ábrasoron pedig egy kis nyíláson át, egy cső szerű feltáró rendszeren keresztül történik a beavatkozás az izomzat érdemi leválasztása nélkül, minimál invazív módon!
PLIF sematikus ábra térben
A PLIF műtétet sematikusan bemutató ábrasoron követhető, hogy a károsodott porckorong mögött a csigolyaív eltávolítása után a gerinccsatorna hátulról nyitottá válik. A porckorong eltávolítása után pedig annak helyére mindkét oldalról egy-egy távtartó kerül beültetésre. A károsodott porckorongot közre fogó csigolyákba pedig csavarok kerülnek hátulról, melyek mindkét oldalon egy-egy rúddal kerülnek összekötésre. Az ábra bal alsó sarkában egy harántmetszeti kép látható, melyen a két egymás mellé berakott csigolyaközti távtartó figyelhető meg.
PLIF műtét előtti és utáni képanyag
Az (a) MRI harántmetszeti képen piros jelöli a beszűkült gerinccsatornát, a szűkült területre nyíl mutat. (d) képen oldal irányból látható az ágyéki 3. és 4. csigolya közti gerinccsatornaszűkület, ahol a porckorongsérv mögött megmaradt gerinccsatornát a piros vonalak jelölik (nyíl mutat a problémás területre). (b) és (e) képek, már műtét után mutatják a feltágult gerinccsatornát. (c) CT harántképen piros pöttyök jelölik az egyik oldali távtartó körvonalát (2 van egymás mellett) és nyíl mutat a megjelölt távtartóra. (f) CT rekonstrukciós képen látható a rögzíts (a csigolyákban végződő csavarokra mutatnak a nyilak) és a két csavarozott csigolya közt látható az operált porckorong.
Előny:
Hátrány:
PLIF és TLIF-hez csigolya közti távtartó
TLIF kifejezés jelentése: gyökcsatornán keresztüli ágyéki csigolya közti fúzió. TLIF esetében a gyökcsatornán (foramen intervertebrale) át kerül behelyezésre a csigolya közti távtartó. Ezzel a technikával csak az egyik oldali kisízület eltávolítása jár, míg az ellenoldali megmarad.
Ez a technika is végezhető hagyományosan nyílt módon és minimál invazív úton is.
A minimál invazív TLIF során az izomzat lénygében nem kerül leválasztásra a gerincről. Ez úgy érhető el, hogy elsőnek az egyik, vagy mindkét oldalon (szükség szerint) egy célzó drótra fűzhető, hüvelyes tágító és feltáró rendszer kerül bevezetésre az izmon keresztül. Ezt követően a mini feltárást nyújtó feltárón keresztül végezzük el az idegelemek felszabadítását, a porckorong eltávolítását és helyére a távtartó ékelését. A csavarok pedig ugyan ezen a mini feltárás nyílásán keresztül kerülnek bevezetésre az egyik oldalon, a másikon pedig, ha volt mini feltárás, akkor azon át, ha nem akkor mini bőr és izom metszésekből tudjuk bevezetni a csavarokat (utóbbit bőrön keresztüli, azaz percutan technikának hívjuk).
TLIF sematikus ábra
A TLIF sematikus ábrájának A képén látható, hogy egy távtartó kerül behelyezésre, a gerinccsatorna egyik oldalon történő feltárásából. B képen harántmetszetben látható a távtartó behelyezése a porckorong helyére. A kép közepén a megvalósult rögzítés utáni 3D-s ábra látható távtartóval és csavarokkal. A jobb szélen pedig egy másik típusú távtartóval látható szintén a TLIF technikával végzett rögzítés eredménye.
Az alábbi ábrasoron a standard, nyitott módon végzett egyik (TLIF) gerincstabilizációs műtéti technika sematikus folyamatábrája látható a felső sorban, míg ugyan annak a technikának a minimál invazív (úgy nevezett fedett, kis nyíláson át zajló) formája látható az alsó soron.
TLIF-hez csigolya közti távtartó
Balról jobbara haladva a harántmetszeti képeken a porckorong eltávolításának folyamata, a két csigolya közti tér fúzióra, azaz a két csigolya összenövesztésére való előkészítésének folyamata látható. A 4. ábrán a csigolyák közé, a porckorong helyére a távtartó implantátum behelyezése figyelhető meg. A legutolsó ábrán pedig a végállapot látható.
A felső sorban, mely a hagyományos nyílt feltárást mutatja, jól látható, hogy a gerincről az izomzat mindkét oldalon leválasztásra került hátulról. Az alsó ábrasoron pedig egy kis nyíláson át, egy cső szerű feltáró rendszeren keresztül történik a beavatkozás az izomzat érdemi leválasztása nélkül, minimál invazív módon!
Standard TLIF – Spondylolisthesis, spondylolysis miatt végzett gerincstabilizácó, repozíció, fúzió
Az (a) MRI és (b) röntgenképen ágyéki 5. (L5) csigolya csigolyaív folytonossági hiány (spondylolysis) talaján kialakult csigolyacsúszás (spondylolisthesis) látható. A röntgenképen pirossal jelöltem az L5 csigolyatest hátsó kuntúrját és alatt a keresztcsont 1. szelvénytestének hátsó kontúrját. (c) és (d) röntgen és CT képen a műtét utáni állapot látható, az L5 és sacrum közé, a porckorong helyére rakott távtartóval és az 5. csigolyát a keresztcsonthoz rögzítő csavaros-duras rendszerrel. Megfigyelhető, hogy az 5. csigolya visszahúzásra került (kék vonalak jelölik az L5 csigolyatest hátsó kuntúrját és a keresztcsont 1. szelvényének hátsó kontúrját. Eltávolításra került az 5. csigolya íve, ami nem volt összeköttetésben az 5. csigolya testével.
Minimál invazív TLIF (mini metszésből „banán” alakú távtartó beültetése)
Minimál invazív TLIF utáni képanyag
Az (a) röntgenképen oldalból látjuk az ágyéki gerincszakaszt, az ágyéki 4. és 5. csigolya közti porckorong helyére ültetett távtartóval (a távtartót kis fehér jelölcsíkok mutatják) és a két csigolyát összekötő csavaros-rudas rendszerrel. (b) képen szemből látjuk szintén a gerincet az implantátumokkal. (c) CT harántképen láthatók a csavarok az ágyéki 4. csigolyában és látható, hogy a gerinccsatorna csak az egyik oldalról került megnyitásra, ahonnan a távtartó behelyezésre került. (d) szintén CT kép, oldalról ábrázolva a gerincet.
Előny:
Hátrány:
Mind a PLIF, mind a TLIF esetben hátulról kerülnek a csavarok bevezetésre a csigolyákba. Ezen technikákkal a gerinccsatorna és a gyökcsatornák jól elérhetőek, az idegelemek felszabadíthatók. Nyilván, ha mindkét oldali gyökcsatornát fel kell tágítani teljesen, akkor mindkét oldali kisízületet el kell venni. Ez esetben is lehet egy oldalról, vagy két oldalról távtartót behelyezni.
PLIF kontra TLIF technikák
A fenti ábrán látható együtt a PLIF és TLIF technika. Tehát az első képen a PLIF esetében mindkét oldalról egy-egy távtartó kerül beültetésre, míg a jobb oldali ábrán pedig a TLIF esetén csak egyik oldalról kerül távtartó behelyezésre (utóbbi esetén minimál invazív tubuláris, azaz cső szerű feltárón keresztül zajlik az implantáció).
Mind a PLIF, mind a TLIF technikák végezhetők mikroszkóp alatt!
A minimál invazív technikák előnyét a hagyományos, standard, nyílt műtéti technikákkal szemben lásd a minimál invazív műtétek fejezetben.
Bizonyos esetben a csigolya közti távtartó oldalról, a csípőlapát és a bordakosár közt ejtett metszésből, a hasizmok szálfutásának irányában való megnyitásával (rácsmetszés), azok jelentősebb károsítása nélkül, a hasűr mögött (retroperitoneális tér) is bevezethető a távtartó a porckorong helyére. Ezt a távtartó behelyezési technikát Direct Lateral Interbody Fusion (DLIF) névvel illetjük, melynek jelentése magyarul, hogy direkt oldalról történik a csigolyák közti fúzió. LLIF ugyan azt jelenti, mint a DLIF lényegében (Lateral Lumbar Interbody Fusion). Ez esetben a gerincről vagy le kell választani az annak oldalán fekvő izmot (m. psoas), mely a csípő hajlítását végzi, vagy át kell rajta haladni. Mindkét behatolás végezhető nagyobb metszésből és mini metszésből, minimál invazív módon. Az XLIF ugyan azt jelenti, mint a DLIF.
Ezzel a technikával indirekt idegelem felszabadításra van adott esetben lehetőség, mely lényege, hogy a távtartó megemelve a porckorongon ülő csigolyát kitágítja az oldalcsatornákat (foramen intervertebrale), illetve megnyújtva a sárga szalagokat (ligamentum flavum) és a gerinccsatornába domborodó porckorong falát, a gerinccsatorna tágulását eredményezi. Ezt a gerinccsatorna vagy gyökcsatorna tágítási formát nevezzük indirekt tágításnak, azaz közvetett dekompressziónak, mivel a tágítást a csigolya emelésével érjük el, nem pedig csont, szalag, ízület, porckorongsérv eltávolításával, az ideggyökök direkt felszabadításával.
A behelyezett távtartó önmagában nem feltétlen elég a stabilizáláshoz, így azt a legtöbb esetben hátulról külön feltárásból a PLIF, TLIF technikához hasonlóan csavaros-rudas rendszerrel kell kiegészíteni. A csavarok és a rudak bevezetése ez esetben is történhet standard nyílt módon és minimál invazív úton is.
DLIF műtéti folyamatábra 1.
A DLIF esetén oldalt fekvő helyzetben történik a műtét. Feltáró rendszer behelyezése után (minimál invazív rendszer látható a képen) kerül a porckorong eltávolításra, majd annak helyére a távtartó kerül.
DLIF műtéti folyamatábra 2.
A DLIF-et bemutató képsoron egy oldalt fekvő emberi törzs keresztmetszete látható. A bőrön és az izmon való áthatolás után kitapinthatóvá válik a gerincen fekvő nagy izom (psoas), melyen áthaladva a gerinc elérhető oldalról. A jobb szélső illusztráció azt mutatja, hogy hogyan néz ki a szintézis egy oldalról behelyezett távtartóval és a hátulról berakott csavaros-rudas rendszerrel kombináltan.
DLIF műtét utáni képanyag
Az (a) oldalról és (b) szemből készült röntgen képeken látható az ágyéki 4. és 5. csigolya közt a beültetett távtartó, illetve a csigolyákat egymáshoz hátulról összekapcsoló csavar-rúdrendszer. (c) CT rekonstrukciós képeken szintén oldalról és (d) homloksíkbani metszetben láthatók az implantátumok. (e) képen haránt síkban látható a távtartó ovális alakja, 4 kis apró sugárfogó jelöléssel az implantátumban. (f) képen pedig az 5. ágyéki csigolyába vezetett csavarok láthatók.
Előny:
DLIF-hez, OLIF-hez csigolya közti távtartó
Hátrány:
A DLIF-hez hasonlóan a hasizmok rácsmetszéséből való feltárásból a hasűr mögött (retroperitonealisan) haladva kerül a távtartó behelyezésre, de nem direkt oldalból, hanem ferde útból, a csípőhajlító, gerinc oldalán fekvő, nagy izom (m. psoas) előtt vezetve be a távtartót (ez esetben is le kell választani részlegesen az izmot és hátra kell tolni, de nem kell rajta áthaladni. Ezt jelöli az Oblique Lumbar Interbody Fusion (OLIF) kifejezésből az oblique, azaz ferde.
Előny:
Hátrány:
OLIF műtéti folyamatába
Az OLIF-et bemutató képsoron egy oldalt fekvő emberi törzs keresztmetszete látható. A bőrön és az izmon való áthatolás után kitapinthatóvá válik a gerincen fekvő nagy izom (psoas), melynek a gerincről való részleges leválasztásával és hátra tolásával érhető el a gerinc oldalról-elölről. A jobb szélső illusztráció azt mutatja, hogy hogyan néz ki a szintézis egy oldalról behelyezett távtartóval és a hátulról berakott csavaros-rudas rendszerrel kombináltan.
A behelyezett távtartó önmagában nem feltétlen elég a stabilizáláshoz, így azt sok esetben hátulról külön feltárásból a PLIF, TLIF technikához hasonlóan csavaros-rudas rendszerrel kell kiegészíteni. A csavarok és a rudak bevezetése ez esetben is történhet standard nyílt módon és minimál invazív úton is.
Az alsó két ágyéki csigolya (L4 és L5) és a keresztcsont (sacrum) közé lehet behelyezni távtartót teljesen elölről a hasfalon metszve, szintén a hasűr mögött (retroperitonealis) feltárásból. Ennek a technikának a neve Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF), azaz az ágyéki csigolyák közti elölről történő fúzió. Sok esetben az ilyen elölről behelyezett távtartónak saját magát rögzítő csavaros rendszere van és nem feltétlen igényel további csavarbevezetést hátulról, de van, mikor azt ki kell egészíteni hátsó stabilizációval.
ALIF műtéti sematikus folyamatábra
A páciens a hátán fekszik és elölről a hasűr mögött preparálva lehet lejutni a gerinc alsó szakaszához. A képen az ágyéki 4. és 5. csigolya közé került távtartó beültetésre.
ALIF műtét előtt és utáni képek
Az (a) MRI és (b) CT haránt irányú képeken az utolsó mozgó (L5) ágyéki csigolya és a keresztcsont közti durván kopott ízületekre mutatnak a nyilak (kék kör jelöli az egyik ízületet). (f) oldalnézeti MRI képen az ép L5 csigolya és a keresztcsont közti ép porckorongra mutat a nyíl. (g) CT képen az egyik oldali tönkre ment kisízületre mutat a nyíl és azt jelöli a kék karika is. (h) CT képen homloksíkbani rekonstrukción látható mindkét durván kopott ízület (nyilak mutatnak rájuk és kék kör jelöli az egyiket). (c) harántképen a beültetett prothesis sziluettjét jelöltem kékkel. (d) képen a keresztcsontban a porckorong helyére helyezett távtartót rögzítő és hátsó rudas-csavaros rendszer csavarjai figyelhetők meg. (i) CT és (j) röntgenképen az újonnan kialakított rögzítés látható (nyíl mutat az új implantátumra az L5 csigolya és a keresztcsont közt. (e) röntgenképen szemből látható az implantátumrendszer.
A fenti beavatkozásra azért volt szükség, mert az ép porckorong mellett korábbi műtétek mellett csigolyákat összekapcsoló kisízületek súlyos mértékben elkoptak és fájdalomforrásává váltak. A fájdalom pedig ilyen esetben a mozgás megszűntetésével érhető el, tehát stabilizálásra került az L5 csigolya és a keresztcsont kapcsolata.
Előny:
Hátrány:
A műtét előtt kivizsgálás történik az irányba, hogy a műtét milyen rizikóval, milyen feltételekkel végezhető el, illetve a beteg aktuális állapota engedi–e a műtét elvégzését.
A kivizsgálás elemei alapvetően laborvizsgálatok (vérvételből, vizelet mintából, orrváladék tenyésztése, vércsoport meghatározása), mellkas röntgenfelvétele, EKG és végül altató orvosi vizsgálat.
A műtét a műtét típusától, az operálandó porckorongrések számától, az operatőr gyakorlatától és az eset komplikáltságától nagyban függ. Egy szintes TLIF műtétet kb. 100-150 perc alatt végzek.
Általános esetben a műtét másnapján a beteg felkel és sétál (vannak, akik aznap engedik a beteget felkelni), melyben először gyógytornász asszisztál.
A műtéteknél vékony csövet hagyunk hátra, melynek célja, hogy a seb zárása után, ha még van szivárgó vérzés, akkor az kiürülhessen a sebből. Ezt a csövet általában másnap távolítjuk el.
A műtét után 1-2 nappal engedjük általában haza a pácienseket minimál invazív műtétek esetén, míg standarad műtét esetében általában 3-4 nappal a műtét után. Természetesen nagy kiterjedésű, több szegmenst érintő műtét esetén szükség lehet az említetteknél több napos kórházi tartózkodásra.
Varratszedés kb. 7-14 nappal a műtét után (attól függően, hogy minimál invazív volt-e a műtét vagy hagyományos) esedékes, addig nem tanácsos, hogy víz érje a sebet. Áztatni a sebet, tehát fürdeni, úszni, akkor lehet, amikor már nem fedi varr a sebvonalat, a seb teljesen gyógyult, azaz heg látható (kb. 4 héttel a műtét után).
A műtét után pár hetes kifejezett gerinckíméletet és lépésről-lépésre fokozatosan felépített gyógytornát javaslunk. Akinek kifejezett izomgyengülés lépett fel a megszorult ideggyök károsodása következtében, annak szelektív ingeráram kezelésre is szüksége lehet, mely a gyengült izomzat stimulálását célozza. Általánosságban 6-12 hét után mennek vissza ülő munkakörbe dolgozni a páciensek. Fizikai munkakörbe való visszatérésre lehet, hogy több idő szükséges (nehéz fizikai munkakörbe akár 3 hónap lábadozás is szükség lehet). Ritkábban, még lassabb a felépülés. Ajánlott általában a rehabilitáció.
A végleges állapot kb. 1 évvel a beavatkozás után értékelhető.
Természetesen műtéti beavatkozás nem képzelhető el rizikó nélkül. Alább a különféle rizikótényezők kerülnek felsorolásra általánosságban, azok előfordulási esélyével (szakirodalomb alapján):
A szövődmények kialakulásának esélyét fokozza az elhízás, a cukorbetegség, az idős kor.
Ennek oka egyrészt lehet az, hogy hiába kerültek megfelelő módon felszabadításra az ideggyökök, vagy iderostok, a műtét hiába volt technikailag sikeres, lassan regenerálódik az ideggyök, vagy végleges károsodás marad vissza, amit a korábbi idegelem megszorulás eredménye okoz. Lehet az is magyarázat, hogy nem teljes az idegelemek felszabadítása és az ideggyök, vagy idegrostok továbbra is feszülnek, megnyomott állapotban maradtak. Lehet az is ok, hogy instabil a rögzítés és továbbra is helyi irritáció áll fenn. Egyebekben lehet az ok fertőzés, de akár műtét közbeni idegsérülés is.
Ennek magyarázata lehet az, hogy az implantátum rendszer meglazul (pl. csontritkulás esetén) vagy a rögzített szakasz alatt, vagy felett megy idő előtt tönkre a gerinc és alakul ki úgy nevezett szomszédos szegmens szindróma. Fertőzés esetén sem feltétlen közvetlen a műtét utáni pár napon belül jelentkeznek a tünetek, hanem felléphetnek azok hetekkel, hónapokkal később is.
Csontritkulás esetén a szokványos csavarok nem feltétlenül tartanak hosszú távon, hiszen egy megritkult csontállományból könnyen kilazulnak. Számos technológiát próbáltak ki a csavarstabilitás fokozására.
Azért is történt számos kísérlet a csavarok stabilizálásának fokozására, mert egyik módszer sem tökéletes és mindnek van hátulütője.
A csontritkult állományú beteg gerincstabilizációja lazulás tekintetében mindig igen rizikós.
Menopauza után célszerű csontsűrűséget vizsgálni rendszeresen és akinél indokolt, annál csontritkulás gátló gyógyszert bevezetni és ha lehet, akkor a műtétet addig halasztani, míg érdemi hatást nem fejt ki a csontritkulást gátló szer.
További részletekért lásd csontritkulásos csigolyaösszeroppanás fejezetet.
+36 30 4377188
1134 Budapest, Taksony u. 11-15.
fsz. 13., kapucsengő 13.
drkovariviktorzsolt@gmail.com